有關(guān)勞動仲裁申請書

　　在現(xiàn)在的社會生活中申請書在生活中的使用越來越廣泛，通過申請書，我們可以提出自己的請求。來參考自己需要的申請書吧！下面是小編收集整理的有關(guān)勞動仲裁申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

有關(guān)勞動仲裁申請書1

　　申請人：徐強，男，漢族，1966年7月18日生，原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務(wù)有限公司，住址：新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市龍庭·林清園二單元301室，電話：被申請人：烏魯木齊華通豐田汽車服務(wù)有限公司，地址：烏魯木齊市·新市區(qū)銀川路39號，電話：。法定代表人：李建平，烏魯木齊市華通豐田汽車服務(wù)有限公司

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，3、支付經(jīng)濟補償金2個月(每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五)共4000元，4、被申請人承擔(dān)勞動仲裁費用。

　　事實與理由：

　　申請人于20__年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當時由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時間到達，預(yù)定任務(wù)為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到10萬元，對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應(yīng)報銷的.業(yè)務(wù)款項不予發(fā)放。基于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

　　烏魯木齊市新市區(qū)勞動局勞動仲裁委

　　申請人：

　　20xx年10月21日

有關(guān)勞動仲裁申請書2

　　申請人：___，男，漢族，1___年__月__日出生，現(xiàn)住___市___區(qū)___路___號。聯(lián)系電話：______。

　　被申請人：__有限公司，住所地：__市__區(qū)___路___號。電話：___。

　　法定代表人：___職務(wù)：___

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元_2)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共54455.15元，其中：

　　1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元;。

　　以上二項合計：___元。

　　事實與理由：

　　申請人于1995年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20__年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務(wù)部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20__年6月至20__年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的'工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20__年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計算，20__年6月至20__年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75_1.5倍_3個小時_4周_12個月_2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費

　　24893.79元(940元/21.75_2倍_8個小時_3天_12個月_2年)未付。為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于__年__月__日以被申請人"未及時足額支付勞動報酬"為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

敬禮！

　　申請人：___(簽名)

　　____年__月__日

有關(guān)勞動仲裁申請書3

　　申請人：張xx，男，19xx年xx月xx日出生，住址：xx市xx號，身份證號碼：xxx

　　代理人：xx律師事務(wù)所xx律師

　　被申請人：xx市xx機械有限公司，住所地：xx市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)xx號，電話：xxx

　　聯(lián)系人：劉xx，聯(lián)系電話：xxxx

　　法定代表人：羅xx，職務(wù)：總經(jīng)理

　　申請事項：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資元(自20xx年9月至20xx年12月止)。

　　二、請求裁決被申請人支付違法的經(jīng)濟補償金4500元。

　　三、請求裁決被申請人支付工資共計9826元。

　　四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20xx年9月至20xx年12月的'社會保險。

　　事實與理由：

　　20xx年9月，申請人應(yīng)聘進入被申請人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1800元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負責(zé)人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，20xx年12月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結(jié)束，申請人回去繼續(xù)上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復(fù)，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。

　　綜上，被申請人已嚴重違反《xxx》、《xxx》等相關(guān)規(guī)定，為維護申請人合法權(quán)益，根據(jù)法律規(guī)定，特依法提起，請予支持!

　　xx勞動仲裁委員會

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

有關(guān)勞動仲裁申請書4

　　申請人：________，男，________年________月________日出生，住址：________市________號，身份證號碼：____________

　　代理人：________律師事務(wù)所________律師

　　被申請人：________市________機械有限公司，住所地：________市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)________號，電話：____________

　　聯(lián)系人：________，聯(lián)系電話：________________

　　法定代表人：________，職務(wù)：總經(jīng)理

　　申請事項：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資元(自_______年9月至_______年12月止)。

　　二、請求裁決被申請人支付違法的.經(jīng)濟補償金4500元。

　　三、請求裁決被申請人支付工資共計9826元。

　　四、請求裁決被申請人為申請人補繳自_______年9月至_______年12月的社會保險。

　　事實與理由：

　　_______年9月，申請人應(yīng)聘進入被申請人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1800元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負責(zé)人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，_______年12月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結(jié)束，申請人回去繼續(xù)上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復(fù)，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。

　　綜上，被申請人已嚴重違反《____________》、《____________》等相關(guān)規(guī)定，為維護申請人合法權(quán)益，根據(jù)法律規(guī)定，特依法提起，請予支持!

　　________勞動仲裁委員會

　　申請人：________

　　_______年________月________日

有關(guān)勞動仲裁申請書5

　　申請人：，男，年月日生，漢族，住廣東省____________

　　住址：

　　被申請人：廣州______有限公司，

　　地址：白云區(qū)________________X

　　法定代表人：電話：

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元;

　　2、一次性傷殘補助金17600元;

　　3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元;

　　4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元

　　5、護理費10000元;

　　6、住院伙食費2400元;

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣1384000元。

　　事實和理由：

　　20__年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的'工作，工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20__年4月6日認定為工傷，20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20__年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元(20__年5月至20__年5月30日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月×8個月);2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元(2200元/月×8個月);3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元(2200元/月×2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應(yīng)該支付護理費10000元(1000元/月×10個月);申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天)，被申請人還應(yīng)該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。

　　現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。

此致

　　__x勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　20xx年X月__日

有關(guān)勞動仲裁申請書6

　　申請人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　被申請人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　申請人與被申請人之間因國際海上貨物運輸滯期費糾紛，根據(jù)______合同的仲裁條款，于______年___月___日向中國海事仲裁委員會提出仲裁申請。由于被申請人已負債累累，入不敷出，特申請仲裁保全，要求凍結(jié)______工業(yè)進出口貿(mào)易公司通過中國銀行______分行支付給被申請人的貨款人民幣50萬元。

　　申請人提供人民幣50萬元的擔(dān)保。如因申請人的`錯誤，致使被申請人因財產(chǎn)保全受到損失。

此致

　　中國海事仲裁委員會

　　申請人：________運輸公司

　　法定代表人：____________

　　______年______月______日

有關(guān)勞動仲裁申請書7

　　申請人：徐xx，男，漢族，20xx年x月x日生，住江蘇省泰興市xx，身份證號碼：xxx。

　　被申請人：蘇州xx有限公司

　　住所地：江蘇吳江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)x

　　法定代表人：xx，聯(lián)系電話：xxx

　　申請請求：

　　一、支付申請人經(jīng)濟補償金元(15年5530);

　　二、支付申請人應(yīng)休未休年假工資元【(xxx年至20xx年共45天x254元/天x300%)—(45x254)】;

　　三、支付申請人xxx年病假工資;

　　四、補足申請人xxx年事假工資扣款元(xxx);

　　五、補足申請人低于最低工資標準工資330元(30元/月x11個月);

　　六、支付申請人非法扣除工資.46(暫計xxx年度、xxx年前4月);

　　七、補足申請人xxx年終獎元(參照上一年度年終獎標準)。

　　事實及理由：

　　申請人自xxx年9月14日進入被申請人處工作，工作期間認真負責(zé)，勤勉踏實，但被申請人不能足額發(fā)放申請人全部工資，每月均非法扣除申請人工資，尤其是被申請人病假期間不支付工資的規(guī)定嚴重侵害了申請人的合法權(quán)益，申請人無奈之下于20xx年x月x日被迫向被申請人提出離職申請。

　　綜上，申請人為維護自身合法權(quán)益，特向貴委提出仲裁申請，望依法支持申請請求。

此致

　　蘇州市吳江區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx

有關(guān)勞動仲裁申請書8

　　申請人：張__，男，1__X年__月__日出生，住址：湖南省__市__號，身份證號：x5211____2__X。

　　代理人：姚__北京__(__)律師事務(wù)所律師

　　被申請人：____機械有限公司，住所地：__經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)__號，電話：__31-x4______

　　聯(lián)系人：劉__聯(lián)系電話：13__x31____

　　法定代表人：羅__職務(wù)：總經(jīng)理

　　申請事項：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資3x234元(自____年x月至__x2年3月止)。

　　二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟補償金3__x元。

　　三、請求裁決被申請人支付加班工資共計__2x元。

　　四、請求裁決被申請人為申請人補繳自____年x月至__x2年3月的`社會保險。

　　事實與理由：

　　____年x月，申請人應(yīng)聘進入被申請人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1__x元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責(zé)人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，__x2年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結(jié)束，申請人回去繼續(xù)上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復(fù)，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。

　　綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動仲裁，請予支持!

此致

　　__縣勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：張__

　　20xx年三月十九日

有關(guān)勞動仲裁申請書9

　　申請人：______市_______貿(mào)易公司；住所：_______市_____區(qū)______路______號；法定代表人：趙_______，總經(jīng)理。

　　被申請人：_________有限責(zé)任公司；住所：_____市______區(qū)_____大街______號；法定代表人：路______，董事長。

　　申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的.解決，向你會提交仲裁申請書，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據(jù)申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經(jīng)營不善，虧損嚴重，已出現(xiàn)變賣車輛、轉(zhuǎn)移資產(chǎn)，試圖逃避債務(wù)的動向。

　　為確保申請人的經(jīng)濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執(zhí)行，根據(jù)《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關(guān)規(guī)定，特向你會申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結(jié)被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應(yīng)價值之其他財產(chǎn)。如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經(jīng)濟損失，則本申請人愿負一切賠償責(zé)任。

此致

敬禮！

　　法定代表人：____________

　　________年______月______日

有關(guān)勞動仲裁申請書10

　　申請人：---，男，住丹江口市六里坪鎮(zhèn)油坊村-組--號，身份證號碼----------，聯(lián)系電話。

　　被申請人：------有限公司------車身廠住所地：

　　法定代表人：----負責(zé)人：----電話：-------

　　被申請人：十堰市--勞務(wù)有限公司，住所地

　　法定代表人：---電話：----------

　　申請仲裁事項：

　　1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟補償金--元。

　　2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人20--年——20--年社會保險金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費元。

　　事實及理由：

　　申請人于20--年2月被十堰----勞務(wù)公司派遣到------車身廠工作，20--年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的.行為嚴重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權(quán)益，請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

　　---勞動仲裁委員會

　　申請人：---

　　時間：

有關(guān)勞動仲裁申請書11

　　申請人：____，男，漢族，住廣西

　　被申請人：__x集團

　　住所地：____

　　法定代表人：__x

　　電話：__x

　　請求事項：

　　1、裁令自__年6月28日至開始，申請人與被申請人存在勞動關(guān)系。

　　2、裁令被申請人依法為申請人補辦各種法定保險種類(即包括養(yǎng)老保險、失業(yè)保業(yè)、醫(yī)療保險及住房公積金)，費用由雙方按法律規(guī)定比例承擔(dān)，并由被申請人代扣代繳。

　　3、裁令被申請人支付從__年6月28日至__年6月1日在被申請人處工作期間每月的二倍工資共人民幣142092.27元(按廣西__年廣西人身損害電力、煤氣及水的生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)類賠償標準計算，即年收入36835元，以下皆按該標準計算)，以及工傷期間工資36835元，共計：178945.27元。

　　4、裁定被申請人支付申請人的醫(yī)療費共161970元，住院期間伙食補助費22200元，生活護理費18417.5元，交通食宿費3500元，共計：206087.5元。

　　5、裁令被申請人支付申請人殘疾器具費110000元，后續(xù)治療費250000萬元，精神撫慰金100000元。共計：460000元。

　　6、裁令被申請人支付申請人一次性傷殘補助金82878.75元，另外，在申請人享受工傷待遇期間，被申請人仍應(yīng)按月支付申請人傷殘津貼為本人月工資的90%，即2762.63元/每月。

　　事實與理由

　　從__年6月28日開始，申請人的表哥帶著申請人一起到__x承包的“____國稅局住宅小區(qū)工地”和“____大學(xué)城工程工地”工地工作，申請人的職務(wù)是電工。由于__x是將工程掛�？勘簧暾埲嗣�上，申請人與被申請人沒有簽訂勞動合同，但存在事實勞動關(guān)系(詳見證據(jù)二)。于__年6月1日，申請人在工作過程中不慎從高處摔下來，頭部被嚴重摔傷，當場昏迷不醒，表哥____立即將申請人送去祟左市人民醫(yī)院救治，由表哥向醫(yī)生陳述事故有關(guān)情況。經(jīng)該院多次ct、超聲檢查，造成申請人左側(cè)額顳項部硬膜大量血腫并腦疝形成，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦積血等。在該院進行開臚手術(shù)后，申請人的傷情并未得到很有效治療。后又陸續(xù)到北海合浦中醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北海市人民醫(yī)院、南寧市江濱醫(yī)院治療，花費醫(yī)療費共161970元(絕大多數(shù)由表哥及__x等墊付)，但申請人仍沒有被治愈(詳見證據(jù)三)。后經(jīng)中國殘疾人聯(lián)合會、北海市殘疾人聯(lián)合會、北海市海城區(qū)殘疾人聯(lián)合會的認定，申請人構(gòu)成言語、肢體壹級傷殘的嚴重后果(詳見證據(jù)四)，生活完全無法自理，時刻需要家人的照顧，變成無民事行為能力人。

　　由于申請人失去了基本的語言能力和以前的記憶力。所以，今仍無法將具體的事故發(fā)生過程陳述。在表哥向醫(yī)院的陳述中：申請人喝酒到凌晨四五點，爬上樹摘芒果摔下所致。但是，表哥卻一方面既不帶家人到工地了解情況，也不允許讓家人與其他工人接觸，致使申請人一家至今完全被蒙在鼓里;而另一方面卻又為申請人的治療墊付絕大多數(shù)的巨額醫(yī)療費用。因此，從種.種跡象表明，表哥所述并非事實真相。因為申請人工作職務(wù)是電工，24小時隨時有任務(wù)，平時沒有酗酒的惡習(xí)。更何況5月31日是星期天，6月1日是星期一還要正常上班工作，申請人不可能喝酒那么晚。顯然，表哥是刻意隱瞞了事實真相。

　　綜上所述，申請人正值干事業(yè)、談愛情的黃金年齡，卻因工受傷而造成終身一級殘疾的嚴重后果，申請人一生的幸福將因此而葬送。同時，也給申請人與家人帶來無限的.痛苦，這種痛苦將永遠無法消除抹去。申請人的家庭也因此，不僅把家里所有的積畜都花光，還借出一大筆債，并且申請人日后還要面臨巨大的生活困難。申請人系因工受傷，應(yīng)享受工傷待遇。申請人多次要求__x和表哥__x承擔(dān)責(zé)任，但均被拒絕。因此，為維護申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特具狀向貴委提出仲裁申請，懇請貴委裁定支持申請人的全部仲裁請求。

此致

　　____勞動爭議仲裁院

　　申請人：

　　申請日期：年月日

有關(guān)勞動仲裁申請書12

XX市勞動人事爭議仲裁委員會：

　　你委受理XXX與我(單位)的勞動人事爭議一案，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我(單位)的代理人：

　　(1)姓名：xx性別：xx民族：xxx

　　出生年月：xx工作單位：xxx

　　職務(wù)：xx電話：xxx

　　與委托人關(guān)系：xxx

　　委托事項和權(quán)限如下：

　　(2)姓名：xx性別：xx民族：xxx

　　出生年月：xx工作單位：xxx

　　職務(wù)：xx電話：xxx

　　與委托人關(guān)系：

　　委托事項和權(quán)限如下：

　　委托人：xx(簽章)

　　受委托人：xx(簽章)

　　xxx年xx月xx日

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