工傷申請(qǐng)書(shū)范例【15篇】
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長(zhǎng)的今天，我們都會(huì)用到申請(qǐng)書(shū)，我們?cè)趯?xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意態(tài)度要誠(chéng)懇、樸實(shí)。你還在為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)而苦惱嗎？以下是小編精心整理的工傷申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷申請(qǐng)書(shū)1
申請(qǐng)人：XXX有限公司，住所：XXX。聯(lián)系人：XXX,聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)-xxxxxxx。
被申請(qǐng)人(受傷害職工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號(hào)碼：XXX，是XX有限公司XX車(chē)間XX崗位操作工，聯(lián)系電話XXX。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人XXX是XXX有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
XXX
20xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書(shū)2
申請(qǐng)人：______________，男，48歲，住_______________地。
委托代理人：______________，_______________律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：_________________建筑工程有限公司。
法定代表人：_________________，公司經(jīng)理。
公司地址：_________________。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)42283.5元。
2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：
被申請(qǐng)人于_____年_____月_____日承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自_____年_____月_____日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工，_____年_____月_____日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于_____年_____月_____日向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，12月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：______________
_____年_____月_____日
工傷申請(qǐng)書(shū)3
申請(qǐng)人：_________，男、漢族、干部，________年____月____日出生，在_______縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住_______縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人_________在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。
2、賠償受害人_________醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：____________
在________年________月________日下午3時(shí)30分左右，_________所駕駛晉_______轎車(chē)帶領(lǐng)_________、徐_______去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓_______駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成_________死亡；_________、徐_______受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓_______負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人_________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住_______省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同_______年____月____日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于________年____月____日作出_______第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人_________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償_________醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
申請(qǐng)人：_________
________年____月____日
工傷申請(qǐng)書(shū)4
申請(qǐng)人：_________________，性別：_________，民族：_________，_______年_______月_______出生，______________公司職工，住____________________________，電話：_________________
被申請(qǐng)人：_________________有限責(zé)任公司
地址：_______________________
法定代表人：_________________職務(wù)：_________________董事長(zhǎng)
電話：_________________郵編：_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：申請(qǐng)人____________訴被申請(qǐng)人____________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于______年______月______日已審理完結(jié)，下達(dá)了[______]______法民初字第______號(hào)民事判決書(shū)，并于______年______月______日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告__________________有限公司在本判決書(shū)生效后______日內(nèi)賠償給____________工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)____________萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____________年______月______日以前歸還的____________萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的.損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
____________人民法院
申請(qǐng)人：_________________
______年______月______日
工傷申請(qǐng)書(shū)5
申請(qǐng)人：
公民身份證號(hào)碼：
被申請(qǐng)人：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、伙食費(fèi)。 事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年9月14日入職被申請(qǐng)人招去工地，工作崗位是電焊工，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。在20xx年9月29日下午14點(diǎn)40分左右上班時(shí)間，當(dāng)我上到數(shù)高的四角鐵梯操作時(shí)，四角鐵梯突然散架，我從中跌落著地，在事發(fā)當(dāng)時(shí)在場(chǎng)人員有等員工，由于跌落層數(shù)較高，翻倒數(shù)次，落地時(shí)完全處于昏迷狀態(tài)，在昏迷中由送往醫(yī)院。
由廣東省人民醫(yī)院和人民醫(yī)院診斷，診斷為：
1、腰椎體爆裂性壓縮性骨折，椎旁，腰背部皮下軟組織損傷。
2、腰四分之三椎間盤(pán)輕微膨出腰五分之四椎間盤(pán)突出。
現(xiàn)在骨科醫(yī)院住院動(dòng)手術(shù)，手術(shù)費(fèi)需4萬(wàn)元，被申請(qǐng)人只交2萬(wàn)元，余下的2萬(wàn)元我東借西湊方才手術(shù)。住院期間需要醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，醫(yī)院建議需專(zhuān)人陪護(hù)等各種費(fèi)用。
由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的`費(fèi)用，據(jù)以上事實(shí)以根據(jù)《勞動(dòng)合同法》，申請(qǐng)人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī)，給申請(qǐng)人造成極大的損失。
為維護(hù)自身的合法權(quán)益，申訴人根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求仲裁幫忙，早日依法裁決為謝！
此致
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)時(shí)間：20xx年10月18日
工傷申請(qǐng)書(shū)6
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好，我的工傷事故已經(jīng)嚴(yán)重的影響到了工作，我不能夠再勝任這份工作，在此我懷著不安的心情，寫(xiě)下了這封辭職報(bào)告，按照規(guī)定，我的工傷事故雖然已經(jīng)處理完了，公司最后雖然沒(méi)有對(duì)我的工傷逃脫責(zé)任，我現(xiàn)在對(duì)工傷事故的處理結(jié)果也沒(méi)有意見(jiàn)，但是發(fā)生工傷事故之后，我的工作以及辦公的環(huán)境已經(jīng)有了明顯的變化。
我現(xiàn)在對(duì)這份工作已經(jīng)完全沒(méi)有了之前的'信心和干勁，盡管公司沒(méi)有明確的提出要我辭職，但是為了不影響自己的職業(yè)發(fā)展，希望能夠在一個(gè)更好的環(huán)境中工作，也為了公司可以找到更加合適的人，思量再三，我覺(jué)得自己還是應(yīng)該換一個(gè)工作環(huán)境。
辭職人：xxx
申請(qǐng)時(shí)間：xxxx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書(shū)7
申請(qǐng)人：________________
法定代表人：________________
地址：________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：____________
請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：____________
王某某系申請(qǐng)人公司的'職工，在生產(chǎn)崗位工作。________年____月____日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于________年____月____日自行委托廣東_______________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
深圳市_______________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________
________年____月____日
工傷申請(qǐng)書(shū)8
申請(qǐng)人：XX
被申請(qǐng)人：XX
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)XX在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)XX在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的'貨車(chē)（新g56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王XX讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
申請(qǐng)人：XX
日期：XX年XX月XX日
工傷申請(qǐng)書(shū)9
***市人民法院：
你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的.依據(jù)是：1****2******3*****。
在此，被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：XXX
20xx年**月**日
工傷申請(qǐng)書(shū)10
申請(qǐng)人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
電話：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的`相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45x80天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元x12月x2）；
事實(shí)及理由：
20xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開(kāi)放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字「20xx」第30440號(hào)）。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：
日期：年 月 日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份；
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
工傷申請(qǐng)書(shū)11
申請(qǐng)人：______
性別__
____年____月__日出生
民族__
籍貫
住______市______街
身份證號(hào)碼：______
是____公司職工
聯(lián)系電話__________。
被申請(qǐng)人：____公司
法定代表人：______任____職務(wù)
聯(lián)系電話：____________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是______公司職工，于________年____月被進(jìn)入該公司，在____崗位工作。在____年____月____日上班時(shí)間，發(fā)生____工作事故，致使申請(qǐng)人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)___，現(xiàn)已住院治療____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第__條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：____
________年____月____日
工傷申請(qǐng)書(shū)12
委員會(huì)：
本人是_______用工單位的員工，身份證號(hào)碼：_____________。
于_________年_________月______日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)日期：____年__月__日
工傷申請(qǐng)書(shū)13
申請(qǐng)人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號(hào)。
被申請(qǐng)人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號(hào) 。
法定代表人：徐。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦x9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于x9年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，x0年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇Gx9號(hào)貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇Gx1號(hào)重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[x0]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通x2578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的'賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
此致
x市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：楊某
x2年 9月 12日
工傷申請(qǐng)書(shū)14
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。 請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。 事實(shí)和理由： 申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。 此致 申請(qǐng)人： 月日 篇四：
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)： 本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人(簽名)：xxx
工傷申請(qǐng)書(shū)15
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
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