工傷申請書15篇【精品】

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，我們會使用上申請書，正確運用申請書可以達(dá)到事半功倍的效果。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，以下是小編整理的工傷申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

工傷申請書1

　　申訴人：__，男，漢族，198_年_月_日出生，

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人；__，__律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司（勞務(wù)派遣單位）

　　法定代表人：__ 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司（用工單位）

　　法定代表人：__ 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　電話：

　　申請事項 ：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元（司法鑒定書確認(rèn)）

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費（包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險）。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220__元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補償5000元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20__年2月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種。種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會（成勞鑒字[20__]2457號）評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

　　1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的'工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月）。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得220__元的賠償（即11月的工資賠償）。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　20__年7月26日

　　附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

　　2、《證據(jù)清單》一份

工傷申請書2

　　申請人：____

　　被申請人：____

　　法定代表人：____

　　請求事項：

　　1、請求確認(rèn)被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系已解除；

　　2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟(jì)補償金_______元；

　　3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼______元；

　　4、裁判被申請人支付賠償金_______元；

　　5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費_______元；（______年____月份加班費）

　　6、裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資_______元；

　　7、裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第______個月工資______元；

　　8、裁判被申請人為申請人補繳_______年_______月_____日至_____年_____月____日社會保險費；

　　9、裁判被申請人承擔(dān)申請人的律師代理費______元。

　　事實與理由：

　　_____年____月_____日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為_____年____月____日起至______年____月_____日止，其中約定試用期為_____個月；工作內(nèi)容為工程師；被申請人支付申請人工資報酬為年薪______元，支付方式：年薪中______%約定為年基本工資，共計_____元，按______個月發(fā)放，第______個工資參照當(dāng)年業(yè)績評定進(jìn)行發(fā)放，約定月度基本工資為_____元，試用期工資為每月____元，年薪中的_____%約定為年績效工資，共計______元，在財年度發(fā)放；《勞動合同》還對其它事項進(jìn)行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現(xiàn)出色，被申請人于______年___月____日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。

　　申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自______年______月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇（每月_____元交通及誤餐補助，_____元的電腦補助）；更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致，于_____年___月_____日未擅自變更了申請人的工作崗位；

　　綜上所述，申請人認(rèn)為被申請人的行為嚴(yán)重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求！

此致

　　_________勞動仲裁委員會

　　申請人：____

　　日期：____

　　附：證據(jù)：

　　1、申請人身份證和被申請人營業(yè)執(zhí)照；

　　2、勞動合同，調(diào)崗協(xié)議；

　　3、工資條復(fù)印件；

　　4、律師代理費收據(jù)。

　　申請人：_________

　　身份證號碼：________

　　聯(lián)系電話：________

　　被申請人：________

　　法定代表人：________

　　注冊地址：________

　　現(xiàn)辦公地址：________

　　仲裁申請：

　　1、要求確認(rèn)申請人與被申請人自____年____月___日起至____年____月___日止存在勞動關(guān)系；

　　2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多___個月的雙倍工資差額____元；

　　3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的_____年____月工資不足額部分的_____元；

　　4、裁決被申請人向申請人支付未提前_____書面通知申請人離職的待通知金____元；

　　5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟(jì)賠償金____元；

　　6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關(guān)系證明；

　�。�雙倍工資、_____年____月未足額工資、待通知金、經(jīng)濟(jì)補償金，合計：_____元）

　　事實和理由：

　　申請人于______年____月____日入職被申請人單位工作，任文案策劃一職，主要負(fù)責(zé)公司客戶的文案的編輯、撰寫和項目的策劃、統(tǒng)籌工作。申請人____年____月至___月的試用工資為____元、___年___月至____年_____月的工資標(biāo)準(zhǔn)為___元、____年___月至_____年__月的工資標(biāo)準(zhǔn)為_____元、_____年____月至___月的工資標(biāo)準(zhǔn)為___元、____年____月至____月工資標(biāo)準(zhǔn)為_____元。

　　申請人入職被申請人單位后，盡心盡職工作，被申請人在申請人試用期間簽署一份的試用期合同，期滿后，被申請人沒有依法與申請人簽訂書面勞動合同。且申請人自入職以來，____年___月至_____年____月被申請人單位未為申請人購買社保。_____月___月至_____年____月被申請人也均未依法為申請人足額繳納社保。

　　____年____月____日下午至____月_____日，申請人需請假___天參加婚禮。申請人已于___月____日提前遞交請假條，被申請人表示假期長，需考慮。____月____日，申請人再次遞交假條，被申請人只口頭批復(fù)_____天假期，同時臨時表示申請人_____月____號需出差___，建議申請人機票改簽。申請人表示與朋友同行，特價機票無法退改，且申請人已將假期期間的項目工作妥善安排給相應(yīng)人員，相關(guān)人員均已知曉�，F(xiàn)，被申請人駁回請假需求，申請人無奈曠工_____天。

　　被申請人以申請人違反公司規(guī)章制度“未經(jīng)事先請假擅自脫崗者，以____分鐘為計算單位（未滿____分鐘視同一次計算），每次扣____元；達(dá)_____分鐘者視為曠工”進(jìn)行曠工罰款，申請人連續(xù)曠工___天，累計罰款______元，最終按本市最低工資標(biāo)準(zhǔn)____元發(fā)放；被申請人以違反公司規(guī)章制度中“一年內(nèi)累計曠工達(dá)____次將按照勞動合同管理中的第____條規(guī)定，解除勞動合同”及在沒有出示有效證據(jù)的情況下以“在公共平臺發(fā)布事件的片面信息，以及辱罵和誹謗公司，對公司造成不利影響”當(dāng)即解除與申請人的勞動關(guān)系。

　　被申請人不實的解雇通知不能算有效的離職證明，且該份解雇通知將嚴(yán)重影響申請人的再求職。現(xiàn)要求被申請人重新出具離職證明，注明解除或者終止勞動合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限信息。在被申請人沒有依法支付申請人代通知金、經(jīng)濟(jì)賠償金、合法結(jié)算工資及未依法繳納社保等情況下，申請人一直工作到_____年____月____日。

　　申請人已事先請假并妥當(dāng)安排假期工作，被申請人均不批復(fù)假期，迫使申請人曠工赴約。事后被申請人以公司制度為由對申請人做出曠工罰款，并以“一年內(nèi)累計曠工___次”為由在____月____日當(dāng)即與申請人解除勞動關(guān)系，而申請人連續(xù)曠工____天也并未符合被申請人單位制度中的“一年累計曠工____次”條件。

　　申請人認(rèn)為：被申請人的上述行為，嚴(yán)重違反了《勞動合同法》（第10條、第38條、第40條、第46條、第47條、第72條、第82條）《勞動合同法實施條例》（第6條、第20條、第24條）《社會保險法》（第58條、第60條、第61條）《廣東省勞動保障監(jiān)察條例》第51條、《廣東省工資支付條例》（第13條、第14條）《工資支付暫行規(guī)定》第15條、《工資支付暫行規(guī)定》有關(guān)問題的補充規(guī)定的第三條等相關(guān)法律法規(guī)。如今，被申請人不愿支付經(jīng)濟(jì)賠償金、雙倍工資、足額工資等及承擔(dān)相應(yīng)的法律義務(wù)，無奈之下，申請人唯有訴至仲裁委，請仲裁委查清事實，依法維護(hù)勞動者的合法權(quán)益。

　　依據(jù)《勞動合同法》第47條的規(guī)定，故經(jīng)濟(jì)賠償金為_______元。

此致

　　_______勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________

　　_____年___月___日

　　附：

　　1、本仲裁申請書副本___份

　　2、證據(jù)目錄和主要證據(jù)復(fù)印件_____份

　　申請人：_________

　　被申請人：_________

　　法定代表人：_________

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補償金5200元（月平均工資2600元x2）。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補償金4667.58元；2、休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補償金6223.44元。

　　以上二項合計：_______________元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務(wù)部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時15分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元（20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的`合同工資變更為940元）為基數(shù)計算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元/21.75x1.5倍x3個小時x4周x12個月x2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元/21.75x2倍x8個小時x3天x12個月x2年）未付。為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》的規(guī)定，我于__________年__________月__________日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟(jì)補償金，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

　　_______________市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

　　證據(jù)及證據(jù)目錄：

　　證據(jù)一：

　　證據(jù)名稱：被申訴人的錄用通知

　　證明內(nèi)容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。

　　證據(jù)二：

　　書證名稱：醫(yī)療保險手冊

　　證明內(nèi)容：申訴人與被訴人存在合法勞動關(guān)系

　　……

　　申請人：_______

　　被申請人：______

　　法定代表人：______

　　仲裁請求：

　　1、請求撤銷被申請人于_______年_____月______日作出的的《解除勞動合同通知書》并繼續(xù)履行勞動合同；

　　2、請求裁決被申請人補發(fā)從_______年______月______日起至裁決生效之日止的工資（按______萬元/月計算）和經(jīng)濟(jì)補償金（按照工資的25%計算）；

　　3、請求裁決被申請人支付從_______年_____月至_______年_____月期間未簽訂書面勞動合同應(yīng)支付的雙倍工資計_______萬元（按_______萬元/月計算，共_______個月工資）。

　　事實與理由：

　　被申請人于_______年與申請人建立勞動關(guān)系，但在建立勞動關(guān)系后直至_______年______月_____日，被申請人未能按照《中華人民共和國勞動合同法》（以下簡稱“勞動合同法”)的規(guī)定與申請人簽訂書面的勞動合同。根據(jù)勞動合同法第八十二條的規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，申請人在被申請人的平均工資為_______萬元，故被申請人應(yīng)當(dāng)為此另行支付______萬元的二倍工資。

　　_______年______月______日，被申請人在沒有任何證據(jù)的情況下以申請人違反被申請人勞動人事手冊第12.2.4.3條和勞動合同法第39條第2款規(guī)定，非法解除與申請人的勞動關(guān)系，并從20xx年8月25日起，被申請人停止支付申請人的工資，根據(jù)相關(guān)法規(guī)，被申請人支付違法解除勞動關(guān)系期間的工資并承擔(dān)工資總額25%的經(jīng)濟(jì)補償金責(zé)任。

　　綜上，被申請人已嚴(yán)重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動仲裁，請予支持！

此致

　　_______區(qū)勞動人事爭議仲裁院

　　申請人（簽字）：__________

　　日期：_____________

工傷申請書3

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxxx

　　請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人哥哥xxxx在 xxxx年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥xxxx在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， xxxx年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的`貨 車（新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機xxxx讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成xxxx死亡。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥xxxx死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。

　　申請人：xxxx

日期：xxxx

工傷申請書4

申請人：xxxx建筑工程有限公司

　　地址：xx市建湘路xx號

　　負(fù)責(zé)人：xx，該公司總經(jīng)理

　　被申請人：xx市勞動和社會保障局，地址：xx市得勝南路，負(fù)責(zé)人：xx，職務(wù)：局長。

　　申請人因不服被申請人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》，向xx市人民政府提出復(fù)議申請。

　　復(fù)議請求：撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定李xx不屬工傷。

　　事實及理由：x、xx兩人在20xx年11月掛靠申請人的名下在岳化05廠接了個小工程，申請人并沒有收取任何的管理費用。他們于該月的22日將沒有技術(shù)含量的SBS車間變壓站土建工程交由陳xx施工隊承包施工，簽訂《工程包工合同》。該《工程包工合同》約定：施工方在施工過程中造成的安全、質(zhì)量事故概由施工方自己承擔(dān)。李xx不是xx、xx兩人請來的民工，更不是申請人的職工，與xx、xx兩人及申請人都不存在勞動關(guān)系。李xx是由施工方陳xx請來臨時做事的'民工。李xx的受傷，應(yīng)屬雇員工傷，而非勞動法范疇的工傷。

　　申請人認(rèn)為，李xx只是被臨時受陳xx的雇傭，為陳xx工作，在工作中受傷應(yīng)屬雇員工傷，屬人身損害賠償范疇，并非屬于勞動法范疇的工傷。其受傷只能向雇傭者主張權(quán)利，與xx、xx并無關(guān)系，更與申請人無任何關(guān)系。到目前為此，申請人也從未收到過相關(guān)職能部門的《工傷認(rèn)定決定書》。申請人雖然在20xx年6月24日在xx市仲裁委出庭時向該委提出過此事，但并未得到該委的說明。直到20xx年9月17日該委向申請人送達(dá)《仲裁裁決書》后，我們到被申請人處查閱復(fù)制相關(guān)資料時才發(fā)現(xiàn)xx、xx兩人在《xx市工傷認(rèn)定申請表》用人單位一欄內(nèi)，冒充申請人名義簽署“同意申報工傷認(rèn)定”意見，并加蓋偽造的申請人印章。并在毫無申請人任何授權(quán)的情況下私自簽收《工傷認(rèn)定決定書》。

　　綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第九條之規(guī)定，特提起行政復(fù)議，請求撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定李xx不屬工傷的決定。

此致

　　xx市人民政府

　　申請人（公章）:

　　年 月 日

工傷申請書5

　　申請人：xxx，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

　　委托代理人：王xxx，河南遼源律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳x，公司經(jīng)理。

　　公司地址：開封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690。5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283。5元。

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實與理由：

　　被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

　　此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：xxx

20xx年9月24日

工傷申請書6

　　申請人：劉xx，性別，男，出生年月：xxx，民族漢，住址：

　　身份證號碼：，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。

　　聯(lián)系電話：xxx

　　被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

　　法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人劉xx是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認(rèn)定，深表感謝！

此致

申請人：劉xx

　　XXXX年XX月XX日

工傷申請書7

　　申請人：x

　　姓名：x

　　民族：xx

　　出生年月：xx

　　籍貫：xx

　　家庭住址：xx

　　聯(lián)系電話：xx

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書8

________市________區(qū)人民法院：

　　申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財產(chǎn)保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。

　　現(xiàn)該案已勝訴并進(jìn)入執(zhí)行程序，退擔(dān)保金申請書申請人特向貴院申請退回所繳納的財產(chǎn)保全保證金至如下賬戶：_________________

　　單位名稱：_____________________________________________

　　有限公司稅務(wù)登記號：_____________________________________________________________

　　地址：___________________________

　　電話：_____________________________________________________________

　　開戶行：_____________________________________________________________________________________

　　賬號：______________

　　懇請批準(zhǔn)!

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：___________

　　20__________年__________月__________日

工傷申請書9

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在XX年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人劉XX是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于XX年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉XX于XX年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為：

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于XX年XX月XX日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認(rèn)定，深表感謝！

此致

xxx市人民法院

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書10

　　申請人：________，性別：_________民族：_________，____________年______月______日出生，住址：_______，________有限公司員工，聯(lián)系電話：_________，職務(wù)____________

　　被申請人：_________________有限公司，法定代表人：_________________

　　請求事項：_________________

　　請求依法認(rèn)定申請人_________年______月______日所受傷屬工傷性質(zhì)。

　　事實和理由：_________________

　　__________年_____月，__________有限公司實施線路改擴(kuò)建工程，__________以有限公司名義承包該工程。

　　_________年______月______日，_______________有限公司聘用申請人__________在該工地從事工作。雙方雖未簽訂書面勞動合同，但申請人已與被申請人形成了事實上的勞動關(guān)系。

　　_________年______月______日下午_____時許，申請人__________在工作中因電線桿上的'吊線脫落，致申請人__________左膝關(guān)節(jié)錯位，交叉韌帶嚴(yán)重?fù)p傷，左腓總神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷。事故發(fā)生后，申請人__________先后經(jīng)醫(yī)院、醫(yī)院等地治療，于_________年______月______日出院。

　　申請人認(rèn)為，申請人已與被申請人形成了合法的勞動關(guān)系，在工作時間、工作崗位上受傷，符合《工傷保險條例》第十五條(一)項之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為工傷。為此，特申請貴局依法認(rèn)定為工傷。

此致

　　____________________勞動局(掛靠公司注冊地)

　　申請人：_________________

　　_________年______月______日

　　附：

　　1.申請人身份證復(fù)印件1份

　　2.醫(yī)療診斷證明1份或是出院記錄單復(fù)印件1份

　　3.證人證言(證明存在勞動關(guān)系)

工傷申請書11

　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被告：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××職務(wù)

　　聯(lián)系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的'規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致××市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：××備注：說明：

　　1、工傷認(rèn)定材料申報時應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

　　2、此表一式四份，逐級填寫，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)，一份存勞動和社會保障行政機關(guān)工傷認(rèn)定部門，編號由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

　　3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時間： 年 月 日 簽收人：

工傷申請書12

____勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話：________________

　　申請事項；傷殘等級鑒定

　　申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20___）070號）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護(hù)申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷申請書13

　　申請人：_________________，男。___年__月____日出生，漢族。籍貫____。住址_____是公司職工。

　　被告：_________________公司。地址：_________________

　　法定代表人：_________________任職務(wù)

　　聯(lián)系電話：_________________

　　請求事項：_________________

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時間受傷工傷。

　　事實及理由：_________________

　　申請人是公司職工，____年_____月_____日被招入公司，擔(dān)任____工作，在____年____月______日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了____個月，花費醫(yī)藥費________元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　申請人：________________

　　_____________年_____月_____日

工傷申請書14

　　申請人：尹xxxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在xxxx稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣xxxx室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領(lǐng)xxxx去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉xxxx死亡；xxxx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，xxxx負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人xxxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于12月8日作出（）第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xxxx醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

　　申請人：尹xx

　　12月25日

工傷申請書15

　　申請人：xxx，性別，男，出生年月：x，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼： xxxx ，是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話x。

　　被申請人：xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：xxx 。

　　法定代表人：xxx，任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話：

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人xxx是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在xxx市第一人民醫(yī)院治療。診斷為：

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

申請人(簽字)：xx

　　xxxx年xx月xx 日

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