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工傷死亡賠償協(xié)議書(15篇)
在不斷進步的時代，協(xié)議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。那么你真正懂得怎么寫好協(xié)議嗎？下面是小編為大家收集的工傷死亡賠償協(xié)議書，希望對大家有所幫助。
工傷死亡賠償協(xié)議書1
一、應(yīng)當(dāng)認定為工傷的情形
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；或者工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；或者在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；或者患職業(yè)病的；或者因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；或者在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；或者具有法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認定為工傷的其他情形的，應(yīng)當(dāng)認定為工傷。
二、視同工傷的情形
根據(jù)《工傷保險條例》第二十五條的規(guī)定，職工在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；或者在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；或者職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的，視同工傷。
三、工傷死亡賠償和解協(xié)議書
工傷死亡賠償和解協(xié)議書
甲方：
法定代表人：
乙方：
（乙方近親屬：）
甲乙雙方于____年____月____日簽訂勞動合同。乙方于____年____月____日在工作期間因工負傷/死亡。
根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》等相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)雙方平等自愿協(xié)商，一致同意就乙方的工傷死亡賠償問題達成如下協(xié)議：
一、乙方已經(jīng)發(fā)生的.住院治療費用、護理費以及其他費用已由甲方全部支付。共計________元人民幣。
二、甲方應(yīng)賠償乙方喪葬補助金、一次性工亡補助金共計________元人民幣。
三、甲方應(yīng)向乙方支付供養(yǎng)親屬撫恤金________元人民幣。（參考當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平和相關(guān)法律法規(guī)）
四、該筆工傷損害賠償款的支付方式為一次性支付，于雙方在合同上簽字時付清。合同在雙方簽字后，即表明賠償款已一次性付清。
五、本協(xié)議所涉及的工傷賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付給乙方該筆賠償款后，乙方及其近親屬不得再在就此次事故以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方亦不再負有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議是在雙方自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，雙方的意思表示均真實有效，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字或蓋章后生效。
甲方：____年____月____日
乙方（乙方近親屬）：____年____月____日
工傷死亡賠償協(xié)議書2
甲方：
乙方：______，系受害人父親，身份證號：______________
______，系受害人妻子，身份證號：______________
受害人_________ ，男，_____年_____月_____日出生，身份證號：______________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_______醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡�，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托___________(特別授權(quán))處理_________死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：
一、本次事件，就乙方親屬_________的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
二、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：
父親：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______；
母親：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______；
妻子：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______；
女兒：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______；
兒子：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______。
乙方承諾已得到所有_________供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的`法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
第三條 賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫_________元整(小寫_________元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費用，均有乙方自行承擔(dān)。
第四條 付款方式及期限
本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶，賬號為_________。
第五條 賠償效果
1、乙方自行負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負責(zé)消除記者因不實報道導(dǎo)致的不良影響。
4、受害人_________尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責(zé)。
第六條 違約責(zé)任
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣 伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_________關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
(以下無正文)
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日
協(xié)議簽訂地：
工傷死亡賠償協(xié)議書3
甲方：____________
法定代表人：____________
委托代理人：____________
乙方：____________，系受害人之____________（寫明與受害人的關(guān)系）。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：
甲方單位員工，因工作原因于年月日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點）受傷，經(jīng)搶救無效死亡。其供養(yǎng)親屬情況：
父親：____________姓名____________年齡____________出生日期____________職業(yè)____________家庭住址____________
母親：____________姓名____________年齡____________出生日期____________職業(yè)____________家庭住址____________
妻子：____________姓名____________年齡____________出生日期____________職業(yè)____________家庭住址____________
子女：____________姓名____________年齡____________出生日期____________職業(yè)____________家庭住址____________
子女：____________姓名____________年齡____________出生日期____________職業(yè)____________家庭住址____________
為妥善處理死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金：元；
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金元；
三、甲方一次性賠償死亡補助金元；
四、其他費用。在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補償乙方元。
上述一、二、三、四項合計人民幣元元。
四、付款方式和付款時間；
五、乙方負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：（蓋�。________________乙方：_________________
委托代理人：_________________電話：_________________
電話：_________________
__年__月__日__年__月__日
附：1、賠償法律依據(jù)
賠償法律依據(jù)
依據(jù)：20xx年4月27日中華人民共和國國務(wù)院令第375號公布根據(jù)20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改〈工傷保險條例〉的決定》修訂
第三章工傷認定
第十四條職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認定為工傷：
�。ㄒ唬┰诠ぷ鲿r間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；
�。ǘ┕ぷ鲿r間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；
（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；
�。ㄋ模┗悸殬I(yè)病的；
�。ㄎ澹┮蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；
�。┰谏舷掳嗤局校艿椒潜救酥饕�(zé)任的.交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；
�。ㄆ撸┓�、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認定為工傷的其他情形。
第五章工傷保險待遇
第三十九條職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：
�。ㄒ唬﹩试嵫a助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資；
�。ǘ┕B(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標(biāo)準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準的基礎(chǔ)上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍由國務(wù)院社會保險行政部門規(guī)定；
�。ㄈ┮淮涡怨ね鲅a助金標(biāo)準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。
第七章法律責(zé)任
第六十二條用人單位依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加的，由社會保險行政部門責(zé)令限期參加，補繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險費，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。
依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準支付費用。
用人單位參加工傷保險并補繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規(guī)定支付新發(fā)生的費用。
賠償金額計算標(biāo)準
1、甲方賠償乙方喪葬補助金：20xx年重慶市建筑行業(yè)月職均工資2334、5X6個月=14007元
2、供養(yǎng)親屬撫恤金：孩子（19歲—6歲）年X12個月X5500元月工資X0、3系數(shù)=237600元；老人是5年X12個月x2人X5500元月工資X0、3系數(shù)=198000元，
合計：435600元
3、一次性工亡補助金：20xx年全國城鎮(zhèn)人均可支配收入19109元X20年=382180元
4、以上合計：甲方賠償乙方喪葬補助金14007元+供養(yǎng)親屬撫恤金435600元+一次性工亡補助金382180元=831787元。
甲方：__________乙方：__________
日期：____年_____月______日日期：____年_____月______日
工傷死亡賠償協(xié)議書4
甲方：廣州市XXX工程有限公司
法定代表人：XXX，職務(wù)：經(jīng)理
乙方：劉XX，XXX之父，身份證號碼：
黃XX，XXX之母，身份證號碼：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20xx年x月x日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20xx年x月x日死亡。xx，男，xx歲，身份證號碼：4107xxxXXX2173015，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：XXX，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;
母親：XXX，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《 省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的.賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省XX市，而應(yīng)就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時間
甲方于20xx年xx月xx日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：
乙方簽字：
簽訂時間：
工傷死亡賠償協(xié)議書5
甲方：
乙方：
法定代表人：
職務(wù)：
丙方：
身份證號碼：
甲方羅××之妻陳××系乙方工人，因工作原因于年月日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于年月日死亡。為妥善解決陳××死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬元；向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔(dān)上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
年月日前支付倪××全部賠償金壹萬元，支付羅××、羅××部分賠償金伍萬元；
年月日前支付羅××、羅××剩余全部賠償金叁萬陸仟元。
四、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的'，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
五、擔(dān)保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。
甲方簽字：
時間：
乙方簽字蓋章：
時間：
丙方簽字：
時間：
工傷死亡賠償協(xié)議書6
甲方：廣州市___工程有限公司
法定代表人：___，職務(wù)：經(jīng)理
乙方：劉__，劉三之父，身份證號碼：______________
黃__，劉三之母，身份證號碼：______________
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20__年8月7日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20__年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721___2173015，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：劉__，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：______________；
母親：黃__，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：______________。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省__市，而應(yīng)就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時間
甲方于20__年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認其為劉三的'全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方（蓋章）：______________
簽訂時間：_____年__月___日
乙方簽字：______________
簽訂時間：_____年__月___日
工傷死亡賠償協(xié)議書7
甲方：用人單位
乙方：（死者配偶、子女、死者父母）
鑒于：
死者姓名（ 性別，出生年月日，公民身份證號， ）系甲方員工，于 20xx 年 月 日因 疾病送醫(yī)，并于20xx年 月 日醫(yī)治無效死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲方現(xiàn)以工亡標(biāo)準，并依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)所規(guī)定的費用與乙方達成賠償協(xié)議如下：
1、乙方已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，十分清楚十分明白本協(xié)議所約定的`權(quán)利義務(wù)，并在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
2、乙方承諾：乙方為所有有權(quán)賠償權(quán)利主體，若出現(xiàn)其它有權(quán)賠償權(quán)利主體，則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權(quán)利主體之間進行再分配。
3、協(xié)議雙方確認，死者治療費用業(yè)已由甲方予以支付�，F(xiàn)雙方協(xié)議甲方向乙方另行賠償 元，該費用包括但不限于喪葬補助金元，供養(yǎng)親屬撫恤金，一次性工亡補助金等 。
4、除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
5、具體賠償方式為：本協(xié)議生效后，由甲方于 內(nèi)向乙方指定銀行帳號支付全部賠償費用。
6、乙方指定帳號，開戶人： ，開戶行： ，開戶帳號：
7、甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事賠償要求。
7、乙方不得在任何場合任何時間任何地點以任何方式詆毀、侮辱、損害甲方的企業(yè)形象；亦不得以任何形式向有關(guān)政府部門或司法機關(guān)申訴、投訴、仲裁或訴訟。
8、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣元作為違約金。
9、協(xié)議任何一方違約，則應(yīng)向協(xié)議相對方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費、律師費等。
10、本協(xié)議各方當(dāng)事人對本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決，否則則任何一方當(dāng)事人均有權(quán)向甲方所在地法院提起訴訟。
11、本協(xié)議一式 份，甲方執(zhí) 份，乙方執(zhí) 份。本協(xié)議雙方簽字蓋章后生效，未盡事宜，雙方可簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力；
12、乙方須提供乙方身份證、結(jié)婚證、戶口本等可以證明死者繼承人的身份的證件作為本協(xié)議附件。
甲方：
法定代表人或授權(quán)代表簽字： 簽訂日期： 年 月 日 乙方：
簽訂日期： 年 月 日
工傷死亡賠償協(xié)議書8
甲方：_____________工程有限公司
法定代表人：_____________，職務(wù)：經(jīng)理
乙方：_____________，劉三之父，身份證號碼：_____________
_____________，劉三之母，身份證號碼：_____________
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于_____________年_____________月_____________日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于_____________年_____________月_____________日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：_____________，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：_____________，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：_____________;
母親：_____________，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：_____________。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省____________市，而應(yīng)就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時間
甲方于_____________年_____________月_____________日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認其為劉三的'全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：_____________
乙方簽字：_____________
簽訂時間：_____________年_____________月_____________日
工傷死亡賠償協(xié)議書9
甲方：馬宗果家屬
乙方：溧陽申菱電梯工程有限公司
丙方：
馬宗果(身份證號612524198311275635)系乙方職員，于20xx年9月4日非因工死亡(醫(yī)院診斷為腦疝形成珠網(wǎng)膜下腦出血經(jīng)搶救無效死亡)。為妥善解決馬宗果死亡善后事宜，甲、乙雙方結(jié)合國家相關(guān)法律規(guī)定，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成如下補償協(xié)議：
一、喪葬事宜：甲方負責(zé)處理死者喪葬的全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止)。
二、補償金額：
1、太平間尸體存放及相關(guān)費用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒費用3080元;運尸費2300元(從神木縣醫(yī)院太平間到榆林殯儀館)。
2、喪葬費：員工所在單位平均工資3個月的補助(3個月*1876元/月=5628元)。
3、一次性困難補助費：員工所在單位平均工資12個月的補助(12月*1876元/月=22512元)。
4、家屬來回車費補貼：10580元(壹萬零伍佰捌拾元整)。
5、家屬電話費補貼：500元(伍佰元整)。
6、發(fā)放未領(lǐng)月工資，金額為：
三、乙方已代付全部醫(yī)院費用、安排家屬賓館食宿費用，該款由乙方全部承擔(dān)(如甲方違反本協(xié)議，乙方有保留追討之權(quán)利)。
四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現(xiàn)金元。
五、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的'兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
六、見證條款：丙方見證雙方全面實際地履行補償協(xié)議
七、甲方負責(zé)補償款項合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由甲方負責(zé)，與乙方無關(guān)。
八、協(xié)議簽訂執(zhí)行后，雙方再無其他任何爭議，任何一方不得反悔，不得以任何理由就馬宗果非因工死亡事件對乙方提起訴訟、仲裁，如甲方
跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會積極配合甲方進行訴訟、仲裁。
九、本協(xié)議一式陸份，甲乙丙雙方各執(zhí)貳份。
甲方(簽名及手印)：乙方(簽名及手印)：
丙方(簽名及手印)：
__________年_______月________日
工傷死亡賠償協(xié)議書10
甲方：___________________身份證號碼：___________________
委托代理人：___________________
乙方：___________________系受害人之___________________身份證號碼：___________________
丙方：___________________身份證號碼：___________________
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：___________________
于_____________年_____________月_____________日意外受傷，經(jīng)搶救無效死亡。于_____________年_____________月_____________日生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________
母親：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________
妻子：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________
子女：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________
子女：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________
為妥善處理死亡的善后事宜，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：
一、喪葬事宜
甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需救治費用由甲方支付，所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由甲方支付。)
二、賠償金額：
甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔(dān)上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。
三、付款期限
雙方簽字蓋章后，甲方一次性支付乙方現(xiàn)金貳拾貳萬圓整
四、違約責(zé)任：
1、甲方遲延付款的'，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
五、見證條款：
丙方見證雙方全面實際地履行賠償協(xié)議
六、乙方負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)。
七、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、本協(xié)議一式三份，甲乙丙雙方各執(zhí)一份。
甲方：(蓋印)乙方：丙方：
委托代理人：
__________年_______月________日
工傷死亡賠償協(xié)議書11
甲方：XX有限公司
法定代表人：XXX
委托代理人：XXX
乙方：XXX，系受害人XXX之(夫)妻或其他第二順序繼承人。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理XXX死亡的相關(guān)善后事宜。乙方居民身份證號碼：XXX
甲方單位職工XXX，因工作原因于X年X月X日在某處受傷，經(jīng)搶救無效死亡。XXX于X年X月X日生，供養(yǎng)親屬情況：
妻子：姓名XXX出生日期：
家庭住址：
長（次）子（女）：姓名XXX出生日期：
家庭住址：
父（母）：姓名XXX出生日期：
家庭住址：
為妥善處理XXX因公死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協(xié)商的`基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金XXX元；
二、甲方一次性賠償死亡補助金XXX元；
三、供養(yǎng)親屬（子女不滿18歲，父母為無收入或者已辦理退職、退休）一次性補償費用XXX元；
四、其他費用：在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金XXX元。
上述一、二、三、四項合計人民幣XXX元（大寫人民幣XXX元整）；
四、上述款項于X年X月X日一次性支付與乙方XXX名下XX銀行賬號：XXX
五、乙方負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，公安機關(guān)留存四份。
甲方：（簽章）
委托代理人：
乙方：（捺�。�
身份證號：
見證人：（注明與受害人之間的關(guān)系）
X年X月X日
工傷死亡賠償協(xié)議書12
甲方：××xxx公司
法定代表人：××，職務(wù)：××
乙方：
1、××，××之妻。身份證號碼：………。
2、××，××之子，身份證號碼：………。
3、××，××之父。身份證號碼：………。
4、××，××之母。身份證號碼：………。
乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性別 ， 歲，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；
母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；
配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；
子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；
為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責(zé)，與甲方無關(guān)。
三、違約責(zé)任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的.授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
四、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí) 份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽章)： 乙方簽字：
年 月 日 年 月 日
附件：1.戶口簿復(fù)印件；2.父母配偶身份證復(fù)印件。
工傷死亡賠償協(xié)議書13
甲方：______。
乙方：________
______（身份證號碼：________）為甲方員工，________年__月____日在項目工地上發(fā)生工傷事故，經(jīng)醫(yī)院搶救無效后于______年____月____日死亡。為妥善解決死者的后續(xù)事宜，現(xiàn)依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓、誠實守信的原則，經(jīng)雙方充分、友好協(xié)商，依法自愿達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方確認：
______發(fā)生受傷事故后死亡一事屬于工傷事故，甲方愿意承擔(dān)____工亡一事的賠償責(zé)任。
二、陽登惠的供養(yǎng)親屬：
1、____，__，____族，________年__月__日出生，身份證號碼：______，住________。
2、____，__，____族，________年__月__日出生，身份證號碼：______，住________。
3、________/______保證已得到______的授權(quán)和認可，保證具有代表______作為權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。
三、乙方陳述和保證：
1、清楚自己在本協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢了相關(guān)專業(yè)人士，清楚明白本協(xié)議相關(guān)條款的內(nèi)容。
2、確認甲乙雙方在公平、平等、自愿的'基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
3、保證乙方為死者的全部直系親屬，其中______為死者父親，______為死者配偶,不存在其他直系親屬，排除其他權(quán)利主體的存在。
4、本協(xié)議所涉及的補償是一次性終結(jié)賠償，以后因此事衍生任何的結(jié)果及法律糾紛亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
四、賠償項目、金額：
1、除死者生前的搶救費用、治療費用，以及________年__月____日前的伙食費用外，甲方向乙方支付各項補償金共計人民幣______萬元整（________元整），該費用包括但不限于《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》等法律法規(guī)規(guī)定的甲方依法應(yīng)向乙方支付的全部費用，如喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金、精神損害撫慰金、死者所需化妝、火化、骨灰盒等費用、辦理喪葬事宜支出的交通費、食宿費、誤工費等其他合理費用以及出于人道主義的補償金。
除1確定的費用外，甲方不再向乙方支付任何其他費用，乙方也不得再向甲方主張其他任何費用。
2、甲方于____年____月____日已向乙方支付了人民幣______元整（______元整）。甲方于乙方提供死亡證明、火化證明、火化收費票據(jù)之日，向乙方一次性支付剩余款項人民幣______萬元整（________萬元整）。
3、上述款項的支付方式為轉(zhuǎn)賬支付，乙方指定接收款項的銀行信息如下：開戶行：____銀行，戶名：____，賬號：________。甲方履行補償義務(wù)以銀行付款證明為依據(jù)。
4、上述款項的分配事宜由乙方自行負責(zé)，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉。
五、權(quán)益轉(zhuǎn)讓：
鑒于甲方已為死者購買工傷保險。甲方向乙方支付各項補償金人民幣______萬元后，視為乙方向社會保險申請工傷認定、申領(lǐng)工亡待遇等權(quán)益轉(zhuǎn)讓給了甲方。乙方不得再向社會保險主張任何權(quán)利，如乙方直接向社會保險主張工亡待遇的，社�；鹬Ц兜南嚓P(guān)工亡待遇歸甲方所有。
六、違約責(zé)任：
1、乙方確認和保證作為簽約代表已取得死者所供養(yǎng)或直系親屬的授權(quán)，排除其他權(quán)利主體的存在。在甲方履行本協(xié)議約定的義務(wù)后，有其他權(quán)利主體向甲方主張補償或賠償權(quán)利的，甲方有權(quán)要求乙方返還甲方已支付的補償款項，并要求乙方承擔(dān)與甲方向乙方已支付金額等額的違約金。
2、甲方履行本協(xié)議約定的義務(wù)后，乙方及其近親屬有下列行為之一的，甲方有權(quán)要求乙方返還甲方已支付的補償款項，并要求乙方承擔(dān)
與甲方向乙方已支付金額等額的違約金：
A、就______工亡一事向媒體、網(wǎng)絡(luò)、行政或者主管部門發(fā)布消息、投訴或者信訪；
B、就______工亡一事通過信訪、仲裁、訴訟等形式向甲方提出任何補償或賠償要求；
C、在甲方住所或甲方______處靜坐、喧鬧或者鬧事。
七、爭議解決：
未盡事宜，甲乙雙方另行協(xié)商解決，如協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。
八、其他：
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________有限公司
年月日
乙方：
年月日
工傷死亡賠償協(xié)議書14
1、甲方：1、羅××，陳××之子。
2、羅××，陳××之夫。身份證號碼：………。
3、倪××，陳××之母。
乙方：××有限責(zé)任公司
法定代表人：洪××，職務(wù)：××。
丙方：洪××，身份證號碼：………。
甲方羅××之妻陳××系乙方工人，因工作原因于20xx年6月21日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于20xx年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬元；向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔(dān)上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
20xx年6月30日前支付倪××全部賠償金壹萬元，支付羅××、羅××部分賠償金伍萬元；20xx年5月21日前支付羅××、羅××剩余全部賠償金叁萬陸仟元。
四、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的'兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
五、擔(dān)保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。
甲方簽字：
時間：
乙方簽字蓋章：
時間：
丙方簽字：
時間：
工傷死亡賠償協(xié)議書15
甲方：
乙方：(系死者 之妻),身份證號碼：
(系死者 之子),身份證號碼：
(系死者 之父),身份證號碼：
(系死者 之母),身份證號碼：
乙方之夫 系甲方雇傭人員， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 墜落，經(jīng) 醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無效于當(dāng)日死亡。 ，男，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員（乙方）。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元（不包括甲方已支付搶救費用），該費用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的`各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用。
2、付款方式和期限：
甲方于年 月 日支付乙方全部 萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬戶，開戶行為 銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)分配爭議，概由乙方自行負責(zé)，與甲方無關(guān)。
3、違約責(zé)任：
�。�1）乙方收到款項后，乙方及其近親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。
�。�2）因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
（3）乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為死者 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議，系各方真實意思表示。
4、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí) 一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽字)： 乙方簽字：
年 月 日
附件：1、戶口簿復(fù)印件；
2、父母配偶身份證復(fù)印件；
3、銀行卡復(fù)印件
收 款 憑 據(jù)
今收到 死亡賠償款共計 元。該糾紛就此了結(jié)，再無任何爭議。
收款人：
年 日 月
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