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醫(yī)療死亡協(xié)議書
在現(xiàn)在社會，人們運用到協(xié)議的場合不斷增多，簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。那么相關(guān)的協(xié)議到底怎么寫呢？以下是小編為大家收集的醫(yī)療死亡協(xié)議書，歡迎大家分享。
醫(yī)療死亡協(xié)議書1
__年____月____日交通事故死亡案
賠償協(xié)議
甲方：受害人A，男，1956年__月__日生，漢族，小學(xué)文化，住湖北省__縣__鎮(zhèn)__村__組28號。系死者之父。
受害人B，女，1952年__月__日生，漢族，小學(xué)文化，住址同上。系受害人A之妻，死者之母。
乙方：次責(zé)方，男，____年__月__日生，族，大學(xué)文化，住湖北省__縣__鎮(zhèn)__路9號附9號。貴E__號輕型廂式貨車駕駛?cè)恕?/p>
第一部分：交通事故的基本事實
第一條、20____年__月__日，駕駛員A駕駛EG__號普通二輪摩托車(核載2人，實載3人)從__方向往__方向行駛，21時許，行至__線__Km﹢__m處時與前方同向行駛的因原因臨時停放于其行駛車道內(nèi)的由乙方駕駛的E__號輕型廂式貨車右側(cè)車身相碰掛，造成兩車不同程度損壞，EG__號車駕駛?cè)笋{駛員A及該車乘車人受害人C受傷、死者受傷送醫(yī)院搶救無效于次日死亡。
第二條、20____年__月__日，____縣公安局交通警察大隊以第20____—號交通事故認(rèn)定書認(rèn)定：1.駕駛員A負(fù)本次交通事故的主要責(zé)任;2.乙方負(fù)本次交通事故的次要責(zé)任;死者、受害人C無責(zé)任。
第二部分：確定賠償責(zé)任和賠償項目的法律依據(jù)
第三條、根據(jù)《道路交通安全法》第76條、《湖北省道路交通安全條例》第50條、《機動車交通事故責(zé)任強制保險條例》第3條、第21條、第23條、第28條、第29條、第31條、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第17條、第19—30條、第35條、中國保監(jiān)會《關(guān)于調(diào)整交強險責(zé)任限額的公告》、《機動車交通事故責(zé)任強制保險條款》第6條、第8條、第18條的規(guī)定確定賠償責(zé)任和賠償項目。
第三部分：賠償標(biāo)準(zhǔn)和賠償數(shù)額的計算方法
第四條、根據(jù)湖北省交警總隊《關(guān)于印發(fā)20____年道路交通事故損害賠償數(shù)據(jù)的通知》和安龍縣人民法院(20____)安民初字第號《民事判決書》確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。
第五條、根據(jù)《交強險理賠實務(wù)規(guī)程(20____版)》確定交強險賠償數(shù)額的.計算方法。超過交強險限額的部分，按次要責(zé)任承擔(dān)30%計算。
第六條、本案中屬于死亡傷殘賠償和醫(yī)療費用賠償?shù)捻椖糠謩e有：
(一)死亡傷殘賠償項目：
1.甲方(死者一方)的：(1)喪葬費20xx.17元/月__6個月=12301.02元;(2)死亡賠償金2796.93元/年__20____年=55938.60元;(3)被扶養(yǎng)人受害人生活費2165.70元__20____年=43314.00元;(4)護(hù)理費48.30元/天__2天=96.60元;(5)誤工費48.30元/天__2天=96.60元;(6)交通費1630元。小合計113376.82元。
2.__縣人民法院(20____)安民初字第號《民事判決書》確定的另一受傷人員向貴林的：(1)交通費150元;(2)護(hù)理費3091.20元;(3)誤工費2125.20元。小合計5366.40元。
以上兩方受傷、死亡人員的賠償數(shù)額合計118743.22元，其中甲方(死者一方)應(yīng)得的交強險死亡傷殘賠款為110000.00__【113376.82÷(113376.82+5366.40)】=105028.74元，超過部分(113376.82-105028.74=8348.08)賠償8348.08元__30%=2504.42元，合計賠償甲方107533.16元。
(二)醫(yī)療費用賠償項目：
1.甲方(死者一方)的：(1)醫(yī)療費255.00元;(2)住院伙食補助費15元/天__2天=30元。小合計285.00元。
2.__縣人民法院(20____)安民初字第號《民事判決書》確定的另一受傷人C的：(1)醫(yī)療費34933.14元;(2)住院伙食補助費660.00元。小合計35593.14元。
以上兩方受傷、死亡人員的賠償數(shù)額合計35878.14元，其中甲方(死者一方)應(yīng)得的交強險醫(yī)療費用賠款為10000.00__【285÷(285+35593.14)】=79.44元，超過部分(285-79.44=205.56)賠償205.56__30%=61.67元，合計賠償甲方141.11元。
以上(一)、(二)兩項由乙方賠償甲方107533.16元+141.11元=107674.27元。
第四部分：法律責(zé)任
第六條、乙方從投保的保險公司取得賠償款后履行本協(xié)議。
第五部分：生效條件
第七條、本協(xié)議自雙方簽字(甲方的代理人簽字具有等同于甲方簽字的效力)至乙方從投保的保險公司取得賠償款之日起生效，且取得的賠償款數(shù)額不低于本協(xié)議約定的數(shù)額107674.27元+__縣人民法院(20____)安民初字第195號《民事判決書》確定由乙方賠償__12287.86元之和119962.13元時生效。
第八條、本協(xié)議雙方各執(zhí)壹份，生效后，具有同等效力。
甲方：乙方：
時間：20____年月日
醫(yī)療死亡協(xié)議書2
甲方：__________________
乙方：__________________
甲方于______年______月______日在公司工作期間，由于甲方嚴(yán)重違規(guī)操作造成中指、無名指手指蓋半節(jié)處被機器排污底閥風(fēng)葉碰掉。鑒于雙方對相關(guān)的國家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協(xié)商，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成協(xié)議如下：
1、賠償金額
(1)甲、乙雙方一致確認(rèn)：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費______元、看望費______元、人情費______元、工資______元。
(2)乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷后，在______傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級，共花費鑒定費______元，拍片費______元，并由乙方支付。
(3)在本協(xié)議第一條第1、2項(共計：______元)確認(rèn)各項費用的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、后續(xù)醫(yī)療費，共計人民幣______元整(大寫：______整)
2、付款期限，在本協(xié)議簽訂之日起，乙方通過現(xiàn)金方式支付上述款項。
3、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除。
4、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。
5、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的'各項權(quán)利。
6、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發(fā)生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權(quán)利：
(1)要求乙方為其辦理社會保險的權(quán)利;
(2)依照社會保險而享有各項權(quán)益的權(quán)利。
7、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。同時，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。
8、簽訂此協(xié)議勞動關(guān)系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關(guān)系。
9、違約責(zé)任，因甲方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或者申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經(jīng)濟損失。
10、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
11、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方：__________________
乙方：__________________
______年______月______日
醫(yī)療死亡協(xié)議書3
甲方：
法定代表人：
住所：
電話：
統(tǒng)一信用代碼：
資質(zhì)證書號碼：
乙方：
法定代表人：
住所：
電話：
統(tǒng)一信用代碼：
資質(zhì)證書號碼：
第一章總則
第一條根據(jù)《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第章第條規(guī)定，為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù)，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，按照誠實守信的原則，經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本合同。
第二條甲方聘請乙方為市農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，并向參合對象公示，供其自主選擇。
第三條雙方應(yīng)認(rèn)真遵守國家的有關(guān)規(guī)定及《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》（試行）及有關(guān)規(guī)定。
第四條甲方應(yīng)及時向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料，及時向乙方通報合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。
第五條乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，甲方負(fù)責(zé)乙方合作醫(yī)療計算機管理及操作人員的培訓(xùn)。
第二章醫(yī)療服務(wù)管理
第六條乙方應(yīng)有專門的職能科室和人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作，嚴(yán)格執(zhí)行《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》，按照醫(yī)療機構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。
第七條乙方接診參合人員時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別，查看本人合作醫(yī)療證、身份證、住院治療出院時和門診治療，需核（報）銷家庭賬戶余額的，必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應(yīng)欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶、住院醫(yī)療費用結(jié)算錯誤，或因?qū)彶椴粐?yán)將非參合對象住院醫(yī)療費用列入合作醫(yī)療報銷范圍的，甲方不予支付。
第八條乙方為參合人員辦理入院時，應(yīng)按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)勸其改為門診治療。
第九條乙方應(yīng)熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫(yī)和咨詢；對急、危、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。
第十條甲方應(yīng)及時協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策咨詢及其他服務(wù)，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾。
第十一條乙方應(yīng)向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)和常用藥品價格。
第十二條不屬合作醫(yī)療補償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。
第十三條乙方應(yīng)提高參合患者入院日確診率，如日內(nèi)仍不能確診者，應(yīng)及時向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，同時向甲方報告。
第十四條乙方應(yīng)協(xié)助甲方負(fù)責(zé)參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，原則上實行逐級轉(zhuǎn)診。
第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參合患者自己承擔(dān)費用時，應(yīng)征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認(rèn)可）。
第三章診療項目管理
第十六條合作醫(yī)療基金不予支付項目
�。ㄒ唬┽t(yī)療服務(wù)項目類
1．院外會診費、病歷工本費等。
2．出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
�。ǘ┓羌膊≈委燀椖�
1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。
2．各種減肥、增胖、增高項目。
3．各種預(yù)防、保健性的診療項目。
4．各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1．各種自用的保保健、按摩、檢查和治療器械。
2．眼鏡、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。
3．電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療等項目超出《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第章第條規(guī)定報銷比例以外的。
4．省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料及非傳染性病人的消毒費。
�。ㄋ模┲委燀椖款�
1．各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3．近視眼矯形術(shù)。
4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。
�。ㄎ澹┢渌�
1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾病；
2．各種科研性、臨床驗證性的`診療項目。
第十七條合作醫(yī)療基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用
�。ㄒ唬┚停ㄞD(zhuǎn)）診交通費、急救車費；
�。ǘ┛照{(diào)費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、打印費；
�。ㄈ┡阕o(hù)費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費；
�。ㄋ模┥攀迟M；
�。ㄎ澹┪膴驶顒淤M以及其他特需生活服務(wù)費用。
第十八條住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院，自醫(yī)院開出出院通知單后發(fā)生的一切費用；掛名住院或不符合住院標(biāo)淮的醫(yī)療費用，甲方不予支付。
第十九條治療期間與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費；處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。
第二十條未經(jīng)物價和衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費用；違反物價政策，超出規(guī)定零售價格收取的費用；其他藥品，超出規(guī)定加成率收取的費用，甲方不予支付。
第四章藥品管理
第二十一條甲方應(yīng)隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫(yī)療基本用藥費必須占%以上（二級醫(yī)院%以上）。
第二十二條乙方提供的藥品應(yīng)占《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的%以上，有符合基本醫(yī)療劑量規(guī)定的小包裝。
第二十三條乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。
第五章費用給付
第二十四條乙方應(yīng)在每月的月底將參合人員的結(jié)算材料、費用清單、相關(guān)數(shù)據(jù)等核對準(zhǔn)確后報甲方。甲方根據(jù)乙方所報資料在日內(nèi)審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準(zhǔn)確無誤后雙方簽字認(rèn)可。原則上每個月甲方與乙方結(jié)算一次費用。年終結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)材料必須在月底報送甲方。
第二十五條醫(yī)療費結(jié)算
一、結(jié)算辦法
�。ㄒ唬╅T診醫(yī)療費結(jié)算辦法
門診醫(yī)療費由甲方按乙方實際補償給參合農(nóng)民的門診費用每月核拔一次。
�。ǘ┳≡横t(yī)療費結(jié)算辦法
甲方向乙方支付住院醫(yī)療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結(jié)算一次。
如果合作醫(yī)療住院基金出現(xiàn)透支，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)收治參合患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費用總額按比例分?jǐn)?/p>
二、結(jié)算依據(jù)
�。ㄒ唬妒行滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法〈試行〉》和本合同中規(guī)定不予支付項目。
�。ǘ妒行滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。
�。ㄈ┒c服務(wù)醫(yī)院各種結(jié)算費用詳細(xì)清單、處方、檢驗檢查報告單、正規(guī)住院發(fā)票等有效憑據(jù)。
第六章懲處
第二十六條甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發(fā)生金額的兩倍罰款：
�。ㄒ唬┨搾熳≡翰∪�、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫(yī)療基金的；
�。ǘ┲委熀褪褂盟幤放c本病情無關(guān)發(fā)生的費用計入合作醫(yī)療基金報銷范圍的；
（三）利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥品的；
�。ㄋ模┢渌`反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定發(fā)生的費用計入合作醫(yī)療基金報銷范圍的。
第二十七條乙方有下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付，并視情節(jié)輕重給予一定數(shù)額的罰款。
一、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細(xì)記錄病情治療經(jīng)過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。
二、截留病人不及時轉(zhuǎn)診延誤病情的。
三、不執(zhí)行診療規(guī)范，不堅持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。
第二十八條乙方發(fā)生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達(dá)三次，甲方將暫停其合作醫(yī)療定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)資格。
第七章爭議處理
第二十九條本合同執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級衛(wèi)生行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提請行政訴訟。
第八章附則
第三十條本合同有效期自年月日至年月日止。
第三十一條合同執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)及《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》等有調(diào)整的甲乙雙方按照新規(guī)定修改本合同，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可停止協(xié)議。合同執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方。
第三十二條合同期滿前個月，甲乙雙方可以續(xù)簽本合同，續(xù)簽合同前甲方應(yīng)對乙方進(jìn)行年度考核。年度考核不合格者，不再續(xù)簽新合同。
第三十三條本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）:
法定代表人：
法定代表人:
簽于:年月日
簽于:年月日
醫(yī)療死亡協(xié)議書4
甲方：_______________ (醫(yī)療機構(gòu))
乙方：_______________ (患者方)
甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住址：____身份證號：______住院號：_____疾病診斷：_____治療結(jié)果：__________。
二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：_____。
三、醫(yī)療事故原因：_____。
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費：_____元;
2、誤工費：_____元;
3、住院伙食補助費：_____元;
4、陪護(hù)費：元;
5、殘疾生活補助費：_____元;
6、殘疾用具費：_____元;
7、喪葬費：_____元;
8、被撫養(yǎng)人生活費：_____元;
9、交通費：_____元;
10、住宿費：_____元;
11、精神損害撫慰金：_____元;
12、患者死亡參加喪葬活動的`患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：_____元(不超過_____人)；
合計：_____元。
五、賠償款給付時間：_____。
六、違約責(zé)任_____。
七、其他
八、本協(xié)議一式兩份，經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：
醫(yī)療死亡協(xié)議書5
甲方：
乙方：
為保障工傷職工得到及時的醫(yī)療救治和康復(fù)治療，有效利用工傷保險基金，根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》，甲方確定乙方為沂源縣工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)。本著平等、自愿、相互支持的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議：
一、甲乙雙方應(yīng)遵守國家法律、法規(guī)及我縣工傷保險的相關(guān)政策。
二、甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。
三、甲方應(yīng)及時向乙方通報工傷保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況，并在媒體公布乙方為工傷保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。乙方要在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌。設(shè)置“工傷保險醫(yī)療政策宣傳欄”和“工傷保險醫(yī)療投訴箱”，接受社會監(jiān)督。工傷職工投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣、違反醫(yī)療規(guī)定的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)同查實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
四、乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)工傷保險醫(yī)療工作，并配備專職管理人員與甲方共同做好工傷醫(yī)療服務(wù)工作，乙1
方有責(zé)任為甲方提供工傷保險醫(yī)療有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看工傷職工病歷及有關(guān)資料、詢問病情及有關(guān)當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。
五、乙方應(yīng)對工傷職工的身份（工作證、身份證等）和參保證明進(jìn)行識別，詳細(xì)記載工傷職工的工傷時間、地點、受傷原因、受傷部位等�；颊咴\治期間的所有病歷資料與其真實身份相一致，保證工傷職工醫(yī)療資料的真實性。
六、乙方應(yīng)為工傷職工建立就醫(yī)檔案或微機文檔。內(nèi)容包括工傷職工姓名、單位、身份證號碼、聯(lián)系電話、傷病情、診療與費用支出情況等信息。住院診療者還應(yīng)包括入院時間、出院時間、科別、床號等信息。乙方為工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時，應(yīng)認(rèn)真核對其工傷證件，做到人、證、冊（工傷職工就醫(yī)手冊）相符。工傷職工門診治療的掛號收據(jù)、各項檢查結(jié)論單據(jù)及各種費用收據(jù)，乙方應(yīng)加蓋“工傷醫(yī)療”專用章。
七、乙方醫(yī)師配合用人單位為受傷職工及時辦理停工留薪期（停止工作接受治療的時間）審批，寫明初步診斷、病情、摘要、治療方案及預(yù)計醫(yī)療期間（包括住院治療及出院休養(yǎng)），醫(yī)師簽名，醫(yī)務(wù)科蓋章。如勞動保障行政部門對受傷職工工作出不予認(rèn)定工傷的結(jié)論，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
八、若用人單位初步認(rèn)定送診職工為工傷，乙方應(yīng)嚴(yán)格按照工傷保險的藥品目錄、診療項目、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下
簡稱三大目錄）及費用結(jié)算規(guī)定實施治療，不得使用超出三大目錄的項目。
對工傷保險藥品目錄中存在限制適應(yīng)癥的藥品，乙方醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情，如實在職工病歷中詳細(xì)記載或單獨提供病情說明；未提供限制適應(yīng)癥說明等發(fā)生的相應(yīng)費用，工傷保險基金不予支付，用人單位或職工可向乙方追究相應(yīng)責(zé)任。
工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
九、乙方醫(yī)師確因傷情需要，為工傷職工實施超出三大目錄范圍的項目，應(yīng)提前書面告知職工及其單位，實行單項費用事前審批管理：通知用人單位填寫《淄博市職工工傷特殊醫(yī)療審批表》，醫(yī)師寫明傷情、理由、預(yù)期效果、涉及費用，由用人單位報甲方批準(zhǔn)后方可使用。
危重?fù)尵瓤上扔枋┲�，但乙方醫(yī)師應(yīng)在事后立即通知職工及其單位并補辦填寫事宜，補辦填表最長不得超過5個工作日。
未按上述規(guī)定提前或補辦特殊審批發(fā)生的相關(guān)費用，工傷保險基金不予支付，由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)。
十、乙方對工傷職工實行費用明細(xì)制度，門診就醫(yī)實行雙聯(lián)處方，住院治療必須提供費用明細(xì)清單，做到項目、費用同實際相符。門診帶藥不得超過七日量，出院帶藥不得超過十日量。乙方雙處方使用率不得低于95%。
十一、乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁掛床。對于已符合出院指征而未及時安排工傷職工出院的，其掛床期間的'費用由乙方承擔(dān)；如系職工或其家屬拒絕出院，乙方應(yīng)自通知其持有之日起停止按工傷醫(yī)療記賬，改按自費病人處理，并及時將有關(guān)情況通知甲方及用人單位，由甲方與用人單位共同處理。
十二、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進(jìn)行隨機抽查，查實乙方人員違反本協(xié)議、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進(jìn)行隨機抽查，查實乙方人員違反本協(xié)議、不合理收費、弄虛作假或醫(yī)護(hù)人員串通工傷職工騙取工傷保險基金的，由社會保險行政部門責(zé)令退回，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)責(zé)任的解除服務(wù)協(xié)議；并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有職業(yè)資格的，依法吊銷其職業(yè)資格。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
十三、本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》、《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向有關(guān)部門申請行政復(fù)議或向仲裁機構(gòu)申請仲裁或直接向人民法院提起行政訴訟。
十四、協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資
金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方；任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前1個月通知對方，并報人社行政部門備案。
十五、協(xié)議雙方要嚴(yán)格履行協(xié)議規(guī)定的職責(zé)。協(xié)議執(zhí)行中，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對工傷保險醫(yī)療行為的監(jiān)督，建立日常審核、重點監(jiān)控、問題稽查與反欺詐相結(jié)合的工作機制，防止各種違規(guī)行為發(fā)生。制定對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的考核辦法，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)建立自律機制，促進(jìn)合理診療、合理用藥、合理收費、為工傷職工提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。
十六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。
十七、本協(xié)議有效期自___年___月____日起至___年___月____日止（3年）。
甲方：沂源縣社會勞動保險事業(yè)處
法定代表人：（簽名）
乙方：
法定代表人：（簽名）
___年___月____日
醫(yī)療死亡協(xié)議書6
甲方:xxxxxxxxxxxxxxx (醫(yī)療機構(gòu))
乙方:xxxxxxxxxxxxxxxxx (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的.情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:
年齡:
性別:
籍貫:
住址:
身份證號:
住院號:
疾病診斷:
治療結(jié)果:
二、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級:
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費:元;
2、誤工費:元;
3、住院伙食補助費:元;
4、陪護(hù)費:元;
5、殘疾生活補助費:元;
6、殘疾用具費:元;
7、喪葬費:元;
8、被撫養(yǎng)人生活費:元;
9、交通費:元;
10、住宿費:元;
11、精神損害撫慰金:元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:元(不超過2人)
合計:元
五、償款給付時間:
六、違約責(zé)任
七、其他
1、出院處理:
2、如為死亡患者,尸體處理
3、其他
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:
見證人:
日期:20xx年x月x日
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