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報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書
在如今這個(gè)年代，申請(qǐng)書應(yīng)用范圍廣泛，正確運(yùn)用申請(qǐng)書可以達(dá)到事半功倍的效果。來(lái)參考自己需要的申請(qǐng)書吧！下面是小編為大家收集的報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書1
深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局xx分局：
本人xxx系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號(hào)碼xxxxxxxxxxxxxxxx)，系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社保卡號(hào)：xXxXxXx;電腦號(hào)：XxXxXxXx，20xx年XxXx登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在Xx省Xx市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為Xx市XxXxXx院。本人于20xx年XxXx在Xx省Xx市XxXxXx異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國(guó)家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請(qǐng)予以辦理為感!
申請(qǐng)人：(簽字)
申請(qǐng)時(shí)間：20xx年x月x日
報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書2
xxxx醫(yī)保中心:
因本人xxx某種疾病需要住院，在xxx醫(yī)院3天的治療期間，用掉費(fèi)用xxxx元，我購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)申請(qǐng)遺中心審核并進(jìn)行報(bào)銷。
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人:xxx
申請(qǐng)時(shí)間：20xx年x月x日
報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書3
尊敬的蘭坪縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：
本人系蘭坪縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會(huì)四組村民張xx，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于20xx年5月結(jié)婚后，由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難，并一直隨愛人進(jìn)城務(wù)工，根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)收入的能力，結(jié)婚后幾年來(lái)一直不要小孩，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟后，決定準(zhǔn)備生育要小孩。20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務(wù)工的我在家人陪同下，前往萬(wàn)和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴(yán)重的'宮外孕破裂，這在萬(wàn)和醫(yī)院手術(shù)治療還是風(fēng)險(xiǎn)與考驗(yàn)，并且根據(jù)我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關(guān)專家醫(yī)生的建議下，結(jié)合我們的實(shí)際情況，商定在麗江就地手術(shù)治療。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，于20xx年4月17日初步治愈出院，手術(shù)治療時(shí)間共9天，花費(fèi)了我們多年的打工積蓄。導(dǎo)致當(dāng)前我們的.生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長(zhǎng)時(shí)期的調(diào)養(yǎng)，短時(shí)期內(nèi)無(wú)法做工。為此，特向上級(jí)民政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出申請(qǐng)，望按照相關(guān)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序給予辦理有關(guān)手續(xù)為謝!
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人：
20xx年6月8日
報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書4
xxx市醫(yī)保中心:
本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，于去年#月#日辦理了參保手續(xù)，并按時(shí)繳費(fèi)。按照本市有關(guān)規(guī)定，本人應(yīng)于#月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。在醫(yī)�？I(lǐng)到手之前，本人因xx疾病，在xx醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請(qǐng)予以審核報(bào)銷。后附本人身份證復(fù)印件、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出院小結(jié)、住院費(fèi)用清單、結(jié)算發(fā)票。
申請(qǐng)人：xx
日期：20xx年xx月xx日
報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書5
尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：
您好！感謝您在百忙之中看我的申請(qǐng)，希望您能耐心讀完這封信，我將感激不盡！我叫xx，家住廣南縣蓮城鎮(zhèn)，是一個(gè)地地道道的普通農(nóng)民，家庭共4口人，丈夫是一名小學(xué)教師，每月工資不到1000多元，膝下有個(gè)兩孩子，雖然大兒子已畢業(yè)一年多，但至今還未找到工作，小兒子現(xiàn)就讀于紅河學(xué)院（大三），一家4口人所有的開支僅靠丈夫微薄的工資維持著。天有不測(cè)風(fēng)云，xx年某月開始感覺右下腋窩有疼痛感，在縣醫(yī)院檢查未果后便到貴醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)，經(jīng)過(guò)診斷→檢查→手術(shù)→取樣→化驗(yàn)等等一序列的程序后發(fā)現(xiàn)我得的是癌癥，幸得在貴醫(yī)院高超的醫(yī)術(shù)醫(yī)治下，病情終于有了好轉(zhuǎn)。貴醫(yī)院的恩德感激不盡！然而，一開始的檢查、手術(shù)已經(jīng)花光了全部積蓄。小兒子一年上萬(wàn)元的.學(xué)雜費(fèi)全靠貸款支撐。
我手術(shù)后的三次化療及一次放療都是東湊西借才勉強(qiáng)交清，真是舊債未還又添新債。接下來(lái)的三次化療及一次放療所需的費(fèi)用對(duì)于一個(gè)原本就貧困的家庭來(lái)說(shuō)更是雪上加霜，經(jīng)濟(jì)上和精神的負(fù)擔(dān)迫使我有種想放棄的治療的信心。但主治醫(yī)生告訴我后三次的放療及一次化療是最關(guān)鍵的，如果放棄，前面的治療將前功盡棄。繼續(xù)，高額的醫(yī)療費(fèi)又不知何處去借。為此、特向貴醫(yī)院提出申請(qǐng)，希望可以減免部分醫(yī)療費(fèi)或給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助。希望貴醫(yī)院可以理解我們，支持并給予我們幫助！我們?nèi)覍?huì)永遠(yuǎn)銘記貴醫(yī)院的恩德，為之傳誦！最后，祝愿貴院領(lǐng)導(dǎo)身體健康，工作順利，萬(wàn)事如意！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
申請(qǐng)時(shí)間：xx年x月x日
報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書6
根據(jù)《高風(fēng)中學(xué)教職工勞動(dòng)報(bào)酬分配方案》及《高風(fēng)中學(xué)教師、職員個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，本人醫(yī)療費(fèi)用已超出個(gè)人帳戶，特向?qū)W校申請(qǐng)補(bǔ)助金，請(qǐng)校務(wù)會(huì)予以審核批示。具體情況為：本人醫(yī)保個(gè)人帳戶為元，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用為元，醫(yī)療費(fèi)用已超出個(gè)人帳戶元，超出部分補(bǔ)助金報(bào)銷80%為元。
申請(qǐng)人(簽名)：
申請(qǐng)時(shí)間：年月日
報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書7
xxx保險(xiǎn)公司：
由于在校內(nèi)打球，導(dǎo)致xxx什么地方xxx受傷，被送往醫(yī)院后共花費(fèi)..元錢。由于學(xué)校在xxx保險(xiǎn)公司名字xxx貴保險(xiǎn)公司投有學(xué)生保險(xiǎn)。本事故在保險(xiǎn)公司賠付范圍之類，現(xiàn)特向xxx保險(xiǎn)公司名字xxx貴保險(xiǎn)公司提出賠付，謝謝!!
此致!
再次感謝!
xxx
20xx年x月x日
報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書8
xxx保險(xiǎn)公司：
由于在校內(nèi)打球，導(dǎo)致(......什么地方)受傷，被送往醫(yī)院后共花費(fèi).....元錢。由于學(xué)校在(保險(xiǎn)公司名字)貴保險(xiǎn)公司投有學(xué)生保險(xiǎn)。本事故在保險(xiǎn)公司賠付范圍之類，現(xiàn)特向(保險(xiǎn)公司名字)貴保險(xiǎn)公司提出賠付，謝謝!!
此致!
再次感謝!
申請(qǐng)人：xx學(xué)校xx班xxx
申請(qǐng)時(shí)間：20xx年x月x日
報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書9
本人系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號(hào)碼)，系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社�？ㄌ�(hào)：xxx;電腦號(hào)：xxxx，登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在x省x市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為x市xxx院。本人于年在省市異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國(guó)家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請(qǐng)予以辦理為感!
報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書10
一、工傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷
職工在工傷認(rèn)定后，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，憑工傷認(rèn)定結(jié)論、出院小結(jié)復(fù)印件（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù)，單價(jià)，每項(xiàng)總價(jià)）、有效報(bào)銷單據(jù)（有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷。
二、舊傷復(fù)發(fā)、康復(fù)治療核準(zhǔn)
工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》或《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議的，由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。
三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》并簽明意見，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由單位或職工墊付，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷。
四、個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷
工傷職工報(bào)銷個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷的費(fèi)用；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的費(fèi)用；工傷職工國(guó)內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療（只能在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的費(fèi)用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費(fèi)用。
報(bào)銷個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用須報(bào)送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的'證明，出院小結(jié)（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù)，單價(jià)，每項(xiàng)總價(jià)）、有效報(bào)銷單據(jù)（有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷。
五、輔助器具配置核準(zhǔn)與費(fèi)用結(jié)算
工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后，到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。
協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置費(fèi)用，按月填報(bào)《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置費(fèi)用申報(bào)結(jié)算表》，提供配置輔助器具明細(xì)和《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置核準(zhǔn)單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算。
六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案
單位須報(bào)送下列資料辦理備案手續(xù)：個(gè)人填報(bào)的《貴陽(yáng)市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊(cè)并加蓋公章。
七、一次性工傷待遇申領(lǐng)
一次性工傷待遇包括：一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）核定。
八、供養(yǎng)親屬的待遇資格審核
單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）進(jìn)行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。
九、經(jīng)常性待遇申領(lǐng)
工傷保險(xiǎn)經(jīng)常性待遇包括：一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)的《供養(yǎng)親屬資格核定表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》。
十、經(jīng)常性待遇資格年審
《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時(shí)需填寫《***市工傷保險(xiǎn)待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）蓋章確認(rèn)。
報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書11
由于在校內(nèi)打球，導(dǎo)致受傷，被送往醫(yī)院后共花費(fèi)錢。由于學(xué)校在(保險(xiǎn)公司名)貴保險(xiǎn)公司投有學(xué)生保險(xiǎn)。本事故在保險(xiǎn)公司賠付范圍之類，現(xiàn)特向(保險(xiǎn)公司名)貴保險(xiǎn)公司提出賠付，謝謝!
此致!
再次感謝!
申請(qǐng)人：學(xué)校班
申請(qǐng)時(shí)間：
報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書12
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是xxx的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。僅xxxx年至尚未報(bào)銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時(shí)，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無(wú)法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報(bào)銷了我的`部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報(bào)銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒有報(bào)銷，新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。
我相信，無(wú)論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對(duì)我的如此狀況，面對(duì)如此脆弱的生命，面對(duì)一個(gè)曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過(guò)青春而今已是疾病纏身的退休老工人請(qǐng)求決不會(huì)置之不理的。為此，我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會(huì)保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。此致敬禮！
xxxxxxxx機(jī)械廠退休職工：
xxxx年xx月xx日
報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書13
xxx保險(xiǎn)公司：
由于在校內(nèi)打球，導(dǎo)致xx受傷，被送往醫(yī)院后共花費(fèi)xx元錢。由于學(xué)校在xx貴保險(xiǎn)公司投有學(xué)生保險(xiǎn)。本事故在保險(xiǎn)公司賠付范圍之類，現(xiàn)特向（保險(xiǎn)公司名字）貴保險(xiǎn)公司提出賠付，謝謝！
此致！
敬禮
申請(qǐng)人：xx學(xué)校xx班xxx
申請(qǐng)時(shí)間：20xx年x月x日
報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書14
深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局xx分局：
本人xx系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號(hào)碼），系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（社保卡號(hào)：x；電腦號(hào)：x，20xx年x登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在X_省X_市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為x市院。本人于xx年在x省Xx市xx異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國(guó)家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請(qǐng)予以辦理為感！
申請(qǐng)人：（簽字）
申請(qǐng)時(shí)間：20xx年x月x日
報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)申請(qǐng)書15
xxx市醫(yī)保中心:
本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，于去年#月#日辦理了參保手續(xù)，并按時(shí)繳費(fèi)。按照本市有關(guān)規(guī)定，本人應(yīng)于#月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。在醫(yī)�？I(lǐng)到手之前，本人因###疾病，在####醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請(qǐng)予以審核報(bào)銷。后附本人身份證復(fù)印件、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出院小結(jié)、住院費(fèi)用清單、結(jié)算發(fā)票。
申請(qǐng)人：
日期：
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