工傷認(rèn)定申請(qǐng)書14篇
在如今這個(gè)年代，很多場(chǎng)合都離不了申請(qǐng)書，請(qǐng)注意不同種類的申請(qǐng)書有著不同的格式。那么相關(guān)的申請(qǐng)書到底怎么寫呢？以下是小編收集整理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書，歡迎大家分享。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇1
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫小d，女，1969年生，中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來水公司至今。
在本人工作的21年時(shí)間里，認(rèn)真負(fù)責(zé)，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻(xiàn)。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的培養(yǎng)、信任，擔(dān)任總工、工會(huì)主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項(xiàng)目、技術(shù)、共青團(tuán)、工會(huì)、老年支部及水價(jià)、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動(dòng)模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會(huì)主席”、“爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進(jìn)工作者“等榮譽(yù)稱號(hào)。
一、近期從事的主要工作
1、項(xiàng)目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項(xiàng)目的申報(bào)、組織、設(shè)計(jì)、招標(biāo)、施工管理及中央、省市各級(jí)迎接;兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、申報(bào);南水北調(diào)取水工程復(fù)建項(xiàng)目的申報(bào)、設(shè)計(jì)等。
2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。
3、工會(huì)、共青團(tuán)、計(jì)生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓(xùn)的編排、組織、實(shí)施，以及老年支部、共青團(tuán)活動(dòng)的`開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。
4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項(xiàng)：水價(jià)調(diào)整、xx供水規(guī)劃、行風(fēng)評(píng)議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項(xiàng)事件的匯報(bào)材料和應(yīng)急方案的起草。
二、病發(fā)及治療情況
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，XX年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。XX年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。XX年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。XX年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。
三、工傷認(rèn)定請(qǐng)求
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—XX《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí) 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、 停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
妥否，請(qǐng)批復(fù)!
申請(qǐng)人：小d
申請(qǐng)日期：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇2
你好，關(guān)于你咨詢的成都市工傷認(rèn)定申請(qǐng)書怎么寫這個(gè)問題，回答如下：
申請(qǐng)人：_________________名字，男，年、月、日出生，漢族，籍貫，住址，是某公司職工。
被告：_________________某公司，地址：_________________……
法定代表人：_________________名字任某職務(wù)聯(lián)系電話：_________________……
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在什么時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是……公司職工，年、月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在年、月、日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字)：_________________
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇3
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：xx年xx月xx日
職工姓名：
性別：
出生日期：xx年xx月xx日
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
家庭地址郵政編碼：
工作單位聯(lián)系電話：
單位地址郵政編碼：
職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間：
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間：
受傷害部位職業(yè)病名稱：
接觸職業(yè)�。�
危害崗位接觸職業(yè)�。�
危害時(shí)間：
受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
xx年xx月xx日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字：
�。ü拢�
xx年xx月xx日
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
xx年xx月xx日
負(fù)責(zé)人簽字：
�。ü拢�
xx年xx月xx日
備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的.原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇4
申請(qǐng)人：XXX 性別：女 年齡： 歲
單位： 職業(yè)：
住址：XXXXX市XXX區(qū)XXX小區(qū) 120 幢 35號(hào)
被申請(qǐng)人：XXXXX市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
地址：XXXXX 市 XXX 路 X 號(hào)
法定代表人：XXX 職務(wù)：
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人XXX年X月XX日作出的《工傷
認(rèn)定結(jié)論通知書》（20xxX勞工傷認(rèn)326號(hào)）具體行政行為，向XXXXX市**提出復(fù)議申請(qǐng)，要求撤銷該具體行政行為。
事實(shí)及理由：
我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工，X年X月被借調(diào)至XXXXX市XXX區(qū)XXXX單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時(shí)30分許，在XXXX單位辦公室突發(fā)病，同事當(dāng)即撥打120急求電話，XXXXX市人民醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)搶救，并以“呼吸心跳驟�！笔兆≡海≡汉笤\斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，XXXX單位、XX公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心，聘請(qǐng)專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。
XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出工傷申請(qǐng)，勞動(dòng)和社會(huì)保障局核實(shí)，認(rèn)為王XX在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時(shí)后死亡的情形，不屬于視同 認(rèn)定工傷范圍。
我認(rèn)為XXXXX市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出的結(jié)論不正確。理由：一是王XX系在XXXX單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時(shí)間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；二、王XX突發(fā)疾病沒有當(dāng)場(chǎng)死亡，但病情嚴(yán)重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評(píng)定，達(dá)深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。因此我認(rèn)為：王XX符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，在工作時(shí)間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認(rèn)定因工死亡。
王XX的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的.我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時(shí)內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補(bǔ)償。但是王XX沒有在48小時(shí)搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，勞動(dòng)保障局認(rèn)為的王XX發(fā)病155小時(shí)之后死亡，不屬于因?yàn)樗劳龅那樾�，我們就得不到�?yīng)有的待遇，對(duì)此我們不能理解。
勞動(dòng)法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護(hù)弱者的原則。工傷保險(xiǎn)實(shí)行無過失補(bǔ)償，勞動(dòng)者只要在工作時(shí)間工作場(chǎng)2
所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償，享受工傷待遇。做為王XX的妻子，我申請(qǐng)XXXXX市**撤銷XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X勞工傷認(rèn)字量（236）號(hào)《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》，以保障我的合法權(quán)益。
XXXXX市**
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
年 月 日
附：證據(jù)10份。
需準(zhǔn)備的材料：
一、申請(qǐng)復(fù)議書一式3份。
二、附件材料：10份（全部復(fù)印2份）
1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)書（1份）
2、工傷認(rèn)定結(jié)論通知書（1份）
3、死亡醫(yī)學(xué)證明書（1份）
4、診斷書（1份）
5、醫(yī)院搶救經(jīng)過（1份）（需準(zhǔn)備）
6、證人證言（4份）
7、工作所在的單位出具的事故報(bào)告（1份）
另需準(zhǔn)備：
申請(qǐng)人XXX的身份證復(fù)印件及與王XX夫妻關(guān)系證明（結(jié)婚證復(fù)印件）
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇5
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
申請(qǐng)人：
月日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇6
申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫xx，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工，聯(lián)系電話xxxxx。
被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx任xx職務(wù)聯(lián)系電話：xxxxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇7
申請(qǐng)人:xxxx
被申請(qǐng)人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司
,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.
二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人xx受傷
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇9
申請(qǐng)人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份證號(hào)碼：xxxx，聯(lián)系電話：xx。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過：
xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為死亡。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人：xxx
xxxx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇10
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：XXX
20xx年**月**日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇11
申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務(wù)：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：_________________相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇12
申請(qǐng)人：xx，性別x，x年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：xx。
被申請(qǐng)人：xxxx
被申請(qǐng)人法定代表人：x
定代表人：xx
職務(wù)：xx
地址：xx
電話：xx
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在xx年9月26日的`死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由xx年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料
1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇13
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書。20xx年7月武漢冶金建筑�？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的'經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí) 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇14
員工姓名：_________________
性別：_________________
民族：_________________
年齡：_________________
籍貫：________________________________
身份證號(hào)：_________________________________
個(gè)人工傷號(hào)：_________________;
企業(yè)工傷號(hào)：_________________;
事情經(jīng)過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右，在車間工作期間翻動(dòng)模具時(shí)，不慎被模具將右手小指砸傷，當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費(fèi)：_____________________元。
現(xiàn)申請(qǐng)工傷，請(qǐng)給予處理為盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
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