工傷認(rèn)定申請書[熱]

　　我們眼下的社會，有各項事務(wù)需要申請書，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。寫申請書真像想象中那么難嗎？以下是小編收集整理的工傷認(rèn)定申請書，歡迎閱讀與收藏。

工傷認(rèn)定申請書1

　　申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被申請單位：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx任xx職務(wù)

　　聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮

　　xx市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：xx

工傷認(rèn)定申請書2

　　申請人：___________________________，男、漢族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，現(xiàn)住________________

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人_____________醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在________年______月_______日下午3時30分左右，_____________所長駕駛轎車帶領(lǐng)_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到_________________大橋大約5時30分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉__________死亡;__________、徐__________受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______________公安局交警大隊認(rèn)定，韓__________負(fù)事故的.全部責(zé)任。申請人__________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償__________醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

__________人民法院

　　具狀人：______________

　　_____年_____月_____日

工傷認(rèn)定申請書3

　　申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，�。簒xxx

　　工作單位：xx市xx小學(xué)

　　請求事項

　　請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。

　　事實及理由：

　　申請人是xx小學(xué)教師，xxxx年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

　　因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

　　根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。

　　根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

　　1.教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或為從事由本單位負(fù)責(zé)人臨時指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡；

　　2.在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護(hù)國家和集體利益堅持原則而導(dǎo)致的'人身傷害事故；

　　3.教師在規(guī)定的上下班時間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；

　　4，教師為參加單位組織的文體活動（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故；5.教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的；

　　6.因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；

　　7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

　　根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

　　1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對事故的處理意見等材料；

　　2.所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請對其負(fù)傷原因及過程進(jìn)行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報教育行政主管部門；

　　3.主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實，對照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級人事部門提出書面申請；

　　4.各級人事部門對申報的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

　　申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關(guān)費用。

此致

　　xx市xx小學(xué)

　　申請人（簽字）：xxx

　　20xx年x月xx日

工傷認(rèn)定申請書4

　　申請人：____________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：____________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請人：_______________公司，地址：___________。

　　法定代表人：____________，任__________職務(wù)

　　聯(lián)系電話：______________

　　請求事項：請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。

　　根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__________縣(市)

　　部門申請人(簽字)：______________

　　________年__________月__________日

工傷認(rèn)定申請書5

　　申請人：xx

　　性別：男

　　身份證號碼：xxx

　　家庭住址：xxx

　　聯(lián)系電話：xx

　　用人單位：xxx

　　單位地址：xxx

　　法人代表：xxx

　　單位聯(lián)系電話：xxx

　　請求事項

　　申請認(rèn)定20xx年xx月xx日所受傷害為工傷

　　事實情況

　　20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

　　根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

　　申請人：xx（按手�。�

　　20xx年1月15日

工傷認(rèn)定申請書6

　　申請人：__，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住__市__街，是__公司職工。

　　被申請單位：__公司，地址：__法定代表人：__任__職務(wù)聯(lián)系電話：__

　　請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在__時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是__公司職工，__年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個月，花費醫(yī)藥費__元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：__

　　__年__月__日

工傷認(rèn)定申請書7

　　申請人：嚴(yán)某，性別男，xx年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼： 。

　　被申請人： 被申請人法定代表人： 法定代表人職務(wù)： 地址： 電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在xx年xx月xx日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：xx年xx月xx日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年xx月xx日乘坐該公司拉磚的'貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

工傷認(rèn)定申請書8

　　申請人：__

　　相別：_______

　　_______年_______月_______日生

　　民族：_____

　　住_____市_____。

　　被申請人：_____

　　法定代表人：_______，職務(wù)：局長。

　　請求事項：

　　請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認(rèn)字（__）第0750號工傷認(rèn)定的具體行政行為，并確認(rèn)申請人于____年____月____日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

　　事實與理由：

　　_______年_____月_____，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認(rèn)字（__）第0750號《工傷認(rèn)定決定書》，對汪學(xué)明于__年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請人認(rèn)為：

　　一、該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實不清，證據(jù)不足。

　　申請人在事故發(fā)生時就職于南京__餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運輸工人，此為認(rèn)定事實錯誤。被申請人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當(dāng)天，大概在8點多，學(xué)生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準(zhǔn)備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認(rèn)為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。

　　另外，被申請人僅根據(jù)南京__餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

　　在一、二審訴訟階段，南京__餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請人存在勞動關(guān)系，且不承認(rèn)申請人在南京__餐飲管理有限公司承包的`江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京__餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人__年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，南京__餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與__公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認(rèn)申請人__年9月份在南京__餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認(rèn)識申請人。但，事后事實證明，申請人__年9月份在南京__公司工作與其存在勞動關(guān)系。因此，申請人認(rèn)為，南京__公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段，南京__公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與__公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請人認(rèn)為__公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了__公司提供的證人證言而認(rèn)定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

　　現(xiàn)申請人對該工傷認(rèn)定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請求依法支持申請人的復(fù)議請求。

　　此致

　　江蘇省勞動和社會保障廳

　　申請人：

　　__年__月__日

工傷認(rèn)定申請書9

　　勞動者在工作過程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認(rèn)定申請應(yīng)該在1年之內(nèi)，但是特殊情況可以申請延期。工傷認(rèn)定延期申請書要根據(jù)具體情況和當(dāng)?shù)貏趧硬块T書寫。最好不要延期，直接申請，會省去好多不必要的麻煩。

　　法律規(guī)定在一年里申請工傷認(rèn)定，特殊情況可以延期，具體應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貏趧硬块T法律法規(guī)。

　　(一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。 用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

　�。ǘ�）提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

　　(1)工傷認(rèn)定申請表；

　　(2)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料；

　　(3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

　　工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

　�。ㄈ�）社會保險行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)審核需要可以對事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實，用人單位、職工、工會組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會保險行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實。職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

　�。ㄋ模┥鐣�保險行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通知申請工傷認(rèn)定的.職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會保險行政部門對受理的事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。 作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時限中止。社會保險行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

　　綜上所述，當(dāng)勞動者錯過了工傷認(rèn)定時效時，要想相關(guān)部門提出延期申請。同時，向所在單位提交相關(guān)材料，證明工傷的合法性認(rèn)證。工傷認(rèn)定延期申請書怎么寫，可以查閱相關(guān)的法律書籍。這個過程會有些許麻煩，因此，工傷出現(xiàn)后，最后盡快著手辦理，最好在一年的時效內(nèi)提出認(rèn)定申請，避免不必要的麻煩。

工傷認(rèn)定申請書10

　　申請人：_________________

　　地址：_________________

　　被申請人：_________________

　　申請復(fù)議事項：

　　請求對__________市勞動和社會保障局_________工認(rèn)字【______】第________號工傷認(rèn)定決定通知書進(jìn)行復(fù)議，撤銷對_____________的工傷認(rèn)定。

　　申請復(fù)議的事實與理由：

　　1《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級勞動保障行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的'市級勞動保障行政部門辦理�！�

　　二、做出的工傷鑒定是錯誤的

　　首先_______________受傷時間不是在申請人的工作期間。

　　其次_____________平受傷的地點不在工作當(dāng)中或上班途中。據(jù)__________己稱其受傷是在家里受傷。

　　基于以上，區(qū)勞動和社會保障局不具有對__________進(jìn)行工傷認(rèn)定的管轄權(quán)，被申請人的受傷不是工傷，請求貴局依法撤銷區(qū)勞動和社會保障局對__________工傷的認(rèn)定。

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

工傷認(rèn)定申請書11

　　申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210xxxxxxxx34。

　　被申請人：xxxx。被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx。

　　請求事項：xxx

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書12

　　工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________

　　申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時間：________________年__________月__________日

　　請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

　____(工傷認(rèn)定專用章)

　　__年____月____日

工傷認(rèn)定申請書13

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認(rèn)定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑�？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項目各項推進(jìn)需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認(rèn)定申請書》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

　　在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的.經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護(hù)理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷認(rèn)定申請書14

　　申請人：xxx，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx

　　聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書15

　　申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，�。簒xxx工作單位：xx市xx小學(xué)

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。

　　事實及理由：

　　申請人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

此致

　　申請人（簽字）：

　　二xxx年x月xx日

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