工傷申請書(15篇)
隨著時代在進步，申請書起到的作用越來越大，我們在寫申請書的時候需要注意問題。寫申請書時理由總是不夠充分？下面是小編精心整理的工傷申請書，希望對大家有所幫助。
工傷申請書1
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請書2
申請人：xxx，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx職務
聯(lián)系電話：xxxxxx
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣（市）勞動保險部門
xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請書3
工傷職工姓名:xxxxxx;性別:xx年齡:xx歲 籍貫:xxxx省xxxx市職業(yè):xxxx;身份證件號碼:xxxxxxxxxxxxxxxxxx;家庭住址:xxxxxxxxxxxxxxxx
申請方名稱:(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯(lián)系人:xxxxxx; 申請方聯(lián)系電話:xxxxxxxxxxxxxxxx
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:xx
用人單位名稱及地址:xxxxxx工傷認定時間:xxxx年xx月xx日
請求事項： 請求依法認定申請人在xxxxxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxxxxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xxxx崗位工作。在xxxx年xx月xx日上班時間，在 地點發(fā)生xxxx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xxxx市xxxx醫(yī)院治療，診斷為xxxx，現(xiàn)已住院治療xxxx個月，花費醫(yī)藥費xxxx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xxxx縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：xxxx
xx年xx月xx日
工傷申請書4
申請人：XXX有限公司，住所：XXX。聯(lián)系人：XXX,聯(lián)系電話：區(qū)號-xxxxxxx。
被申請人(受傷害職工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號碼：XXX，是XX有限公司XX車間XX崗位操作工，聯(lián)系電話XXX。
請求事項
請求依法認定被申請人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人XXX是XXX有限公司職工，于20xx年X月X日進入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行恢茫斐缮暾埲薠XX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費XXX元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
XXX
20xx年x月x日
工傷申請書5
申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。
被申請人：___公司。
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導致陳____________，造成申請人陳__受傷，經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
申請人：___
________年____月____日
工傷申請書6
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的'貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷申請書7
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人(簽名)：xxx
年 月 日
工傷申請書8
案由：工傷待遇爭議
申請人：_________。
性別：男。
年齡:26。
工作單位：_________藥業(yè)集團公司。
用工性質：聘任制。
住址：北京市_________區(qū)_________路。
電話： _________。
郵編:100000
被申請人:_________藥業(yè)集團公司。
法定代表人：________。
性別：男
年齡：26
職務：總經理
地址：北京市 。
電話：__________________。
郵編：100001
勞動_____請求事項:
1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人醫(yī)療費4962.1元;
2、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;
3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;
4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;
5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;
6、請求裁決被申請人承擔申請人申請_____的一切費用包括誤工費、交通費;
7、請求裁決被申請人承擔全部_____費用.
事實與理由:
申訴人于_________年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節(jié)嚴重受傷。
_________年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，_________年11月22日由tt區(qū)勞動和社會保障局認定為工傷，_________年12月29日經tt區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。
由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫(yī)療費4962.1元(見醫(yī)療_____手冊及有關的醫(yī)藥_________)。
《工傷_____條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔."。
申請人工傷治療期間，被申請人于_________年3月扣發(fā)了申請人工資564.42元(稅后)、_________年8至11月份扣發(fā)了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。
在勞動保障部門作出工傷認定結論后，被申請人遲遲不予補發(fā)，拖欠申請人工資至今。
根據《_________市工資支付規(guī)定》的有關規(guī)定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。
根據《工傷_____條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷_____基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的'本人工資"。
按照《工傷_____條例》第六十一條的規(guī)定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷_____費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據《_________市實施 辦法》第十三條規(guī)定:"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷_____費,造成工傷職工享受的工傷_____待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷_____費后,重新核定工傷_____待遇.重新核定前工傷_____待遇的差額,工傷_____基金不予補支."因此,被申請人還應支付申請人一次性傷殘補助金6031元.
申請人在_________年8月6日住院治療治療手術后的兩個多月的時間內,生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖某的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理).《工傷_____條例》第三十一條的規(guī)定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責."《工傷_____條例》第三十二條規(guī)定:"生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市_________年度職工月平均工資為24045元/12個月=_________.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元.
申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關車票),應由被申訴人承擔.
由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷_____待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動_____委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
北京市tt區(qū)勞動爭議_____委員會
申請人(簽名):
20_________年3月23日
工傷申請書9
xxx市人民法院：
你院受理的`原告x侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1xxx，2xx，3xx
在此，被告xxxxxx請求法院委托xxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
此致
xxxxxx市人民法院
申請人：
年 月 日
工傷申請書10
申請人：xx，性別，x年x月x日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被申請單位：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務
聯(lián)系電話：xxx
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在x年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費x元。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：xxx
20xx年x月x日
工傷申請書11
申請人:xxx，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人：有無都可
請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.
事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxxxxx勞動和社會保障局
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請書12
申請人：xxxx
被申請人：xxx.
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請求事項：
依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實及理由：
xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內出血；
2外傷性脾破裂；
3失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
xxx縣勞動和社會保障局
申請人：xx
工傷申請書13
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210xxxxxxxx34。
被申請人：xxxx。被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：xxxxx。
請求事項：xxx
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請書14
申 請 人：張萬柱 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業(yè)開發(fā)有限責任公司
工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：13848807370
家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
申請人：張萬柱
20xx年2月7日
工傷申請書15
申請人：
被申請人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭議
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結補償費_______元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金______元；
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金_______元；
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；
7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_______元；
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；
11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。
事實與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫(yī)院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議，為維護申請人的正當權益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的'請求。
此致
_______勞動爭議仲裁委員會
申請人（簽名）：__________
_______年____月_____日
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