司法鑒定申請書(15篇)

　　在一步步向前發(fā)展的社會中，我們都會用到申請書，通過申請書，我們可以提出自己的請求。寫申請書需要注意哪些問題呢？以下是小編幫大家整理的司法鑒定申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

司法鑒定申請書1

申請人：xx

　　申請事項：

　　請求貴院委托相關(guān)權(quán)威鑒定機構(gòu)：司法部刑事技術(shù)鑒定中心就證據(jù)《證明》上加蓋的印章“上海市浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會房屋拆遷拆遷業(yè)務(wù)專用章”的真實性作出司法鑒定，并追究相關(guān)人員相應(yīng)的法律責(zé)任，維護(hù)申請人的合法權(quán)益。 申請理由：

　　在申請人與被申請人上海浦東工程建設(shè)管理有限公司之間的房屋拆遷安置協(xié)議中糾紛案中，申請人提供了一份20xx年4月蓋有上海市浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會房屋拆遷業(yè)務(wù)專用章的《情況說明》（以下簡稱：《情況說明》），但是在審理過程中，法院卻將申請人提交的此份證據(jù)《情況說明》更換成一份20xx年9月蓋有上海市浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會房屋拆遷業(yè)務(wù)專用章的《證明》（以下簡稱《證明》），被更換后的《證明》上所蓋的.印章與申請人所提交的證據(jù)《情況說明》中所蓋的印章具有明顯的區(qū)別，而且，經(jīng)過申請人的調(diào)查，真正的印章持有人是不可能會出具類似被更換后的《證明》 類的文件，因此，申請人認(rèn)為此份證明是被申請人通過偽造印章而制作的一份虛假文件，并通過非法手段將申請人提交的《情況說明》更換成其偽造的《證明》。申請人提交的是《情況說明》，而并非《證明》，之所以會出現(xiàn)此類情況，系有人想通過非法手段達(dá)到非法的目的。此司法鑒定結(jié)論，對于上海市高級人民法院依法查實、提起再審至關(guān)重要，故懇請法院予以準(zhǔn)許。

　　綜上所述，請求法院對蓋有上海市浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會房屋拆遷業(yè)務(wù)專用章的《證明》做出司法鑒定，確定印章的真實性，從而確定上海浦東工程建設(shè)管理有限公司應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，維護(hù)申請人的合法權(quán)益。 此致上海市高級人民法院

　　申請人：

　　二0xx年六月二十七號

司法鑒定申請書2

　　申請人：XXX

　　申請事項：

　　請求貴院委托相關(guān)權(quán)威鑒定機構(gòu)：司法部刑事技術(shù)鑒定中心就證據(jù)《證明》上加蓋的印章“上海市浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會房屋拆遷拆遷業(yè)務(wù)專用章”的真實性作出司法鑒定，并追究相關(guān)人員相應(yīng)的法律責(zé)任，維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

　　申請理由：

　　在申請人與被申請人上海浦東工程建設(shè)管理有限公司之間的房屋拆遷安置協(xié)議中糾紛案中，申請人提供了一份20xx年4月蓋有上海市浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會房屋拆遷業(yè)務(wù)專用章的《情況說明》（以下簡稱：《情況說明》），但是在審理過程中，法院卻將申請人提交的此份證據(jù)《情況說明》更換成一份20xx年9月蓋有上海市浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會房屋拆遷業(yè)務(wù)專用章的《證明》（以下簡稱《證明》），被更換后的《證明》上所蓋的`印章與申請人所提交的證據(jù)《情況說明》中所蓋的印章具有明顯的區(qū)別，而且，經(jīng)過申請人的調(diào)查，真正的印章持有人是不可能會出具類似被更換后的《證明》類的文件，因此，申請人認(rèn)為此份證明是被申請人通過偽造印章而制作的一份虛假文件，并通過非法手段將申請人提交的《情況說明》更換成其偽造的《證明》。申請人提交的是《情況說明》，而并非《證明》，之所以會出現(xiàn)此類情況，系有人想通過非法手段達(dá)到非法的目的。此司法鑒定結(jié)論，對于上海市高級人民法院依法查實、提起再審至關(guān)重要，故懇請法院予以準(zhǔn)許。

　　綜上所述，請求法院對蓋有上海市浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會房屋拆遷業(yè)務(wù)專用章的《證明》做出司法鑒定，確定印章的真實性，從而確定上海浦東工程建設(shè)管理有限公司應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，維護(hù)申請人的合法權(quán)益。此致上海市高級人民法院

　　申請人：XXX

　　20xx年XX月XX日

司法鑒定申請書3

　　申請人：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司市分公司，住所地：市文昌中路388號，負(fù)責(zé)人：

　　被申請人：，男，漢族，19 1年9月22日生，住西安市蓮湖區(qū) 號。電話：

　　請求事項：

　　請求人民法院依法委托有鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)對被申請人的傷殘等級進(jìn)行重新鑒定，并對后續(xù)治療費重新評估。

　　事實與理由：

　　申請人與被申請人道路交通事故損害賠償糾紛一案，20xx年10月16日，被申請人委托西北政法大學(xué)司法鑒定中心對其傷殘等做出司法鑒定意見： 構(gòu)成九級傷殘，并對后續(xù)治療費評估為一萬元。對該鑒定結(jié)論申請人提出異議。

　　被申請人傷殘鑒定時，內(nèi)固定尚未取出，治療并未終結(jié)，傷情亦未完全穩(wěn)定，且西北政法大學(xué)司法鑒定中心即非申請人與被申請人協(xié)商確定，亦非人民法院指定，而且評估的'后續(xù)治療費用過高。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十八條規(guī)定，申請人有權(quán)申請重新鑒定。

　　綜上所述，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，確保司法的公正，特申請重新鑒定，望人民法院批準(zhǔn)。

　　此致

　　西安市蓮湖區(qū)市人民法院

　　申請人：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司市分公司

　　委托代理人：

　　二〇xx年一月三日

司法鑒定申請書4

　　申請人：xxx，男：漢族，XXX出生，地址：XXX，電話：XXX

　　申請事項：

　　請求貴院依法準(zhǔn)予申請人撤銷對工程量及增項鑒定的`申請

　　事實和理由：

　　雙方合同約定條款中載有此面積按圖紙工程量計算，最終結(jié)算按實際發(fā)生量核算，申請人計算的工程量為XXX平方米但被告xxx在訴訟中只承認(rèn)申請人的工程量為XXX平方米(單價為XXX元每平米)，與申請人計算的工程量相差共計XXX平方米。但是申請人為了便于本案盡快審理，該案得以早日解決，避免被告的無理纏訴故向貴院提出撤銷鑒定申請，望準(zhǔn)予。

　　XXX人民法院

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

司法鑒定申請書5

　　申請人：xxxxxx

　　住址：xxxxxx

　　請求事項：

　　請求人民法院依法指定司法鑒定機構(gòu)對申請人的xxx鑒定。

　　事實和理由：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

此致

　　xxxxxx人民法院

　　申請人：xxxxxx

　　xxxx年xxxx月xxxx日

司法鑒定申請書6

XXXXX區(qū)人民法院：

　　XXX訴XXX離婚糾紛一案，因XXX之前就XXX房屋的價值申請了司法鑒定，現(xiàn)根據(jù)《民事訴訟法》等相關(guān)法律規(guī)定，特申請撤回該司法鑒定申請，望批準(zhǔn)為感!

此致

　　申請人：

　　XXX年XXX月XXX日

司法鑒定申請書7

人民法院：

　　原告 訴被告 糾紛一案（案號為： ），已由貴院受理，并 進(jìn)行了一次庭審。

　　由于被告 在本案中所提供的證據(jù)疑點眾多，于情于理均有諸多不合之處，為了進(jìn)一步查清事實，特此根據(jù)我國《民事訴訟法》

　　第72條以及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第25條、

　　第26條之規(guī)定，申請對被告陳述合伙關(guān)系、償還4.2萬元投資款及會計 為原告出具的'退伙清算等具體內(nèi)容進(jìn)行司法鑒定。申請鑒定內(nèi)容如下：

　　請求對提供證據(jù)的被告 進(jìn)行“測謊測試”，利用已有的科學(xué)技術(shù)手段對被告是否說謊進(jìn)行測試，以進(jìn)一步認(rèn)定本案事實。 該鑒定對于本案事實的認(rèn)定有重要的意義和作用，且已通過原、被告雙方的一致同意，特此提出申請，請予準(zhǔn)許。

　　申請人：

　　年 月 日

司法鑒定申請書8

　　一、產(chǎn)品質(zhì)量司法鑒定

　　簡述:是指在訴訟活動中鑒定人運用科學(xué)技術(shù)或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動，或者說,司法鑒定是指在訴訟過程中，對案件中的專門性問題，由司法機關(guān)或當(dāng)事人委托法定鑒定單位，運用專業(yè)知識和技術(shù)，依照法定程序作出鑒別和判斷的一種活動。

　　二、產(chǎn)品質(zhì)量司法鑒定申請書范文：

　　產(chǎn)品質(zhì)量司法鑒定申請書

　　申請人：ⅹⅹA市智能儀表工業(yè)有限公司

　　地址：ⅹⅹA市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園(北區(qū))ⅹⅹ路ⅹⅹ號。

　　法定代表人：何ⅹⅹ職務(wù)：董事長

　　委托代理人：XXX，律圖律師事務(wù)所律師

　　委托代理人：XXX，律圖律師事務(wù)所律師

　　請求事項：

　　請求法院委托相關(guān)機構(gòu)就下列事項作出鑒定：20xx年3月14日，ⅹⅹB市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局家屬院發(fā)生爆炸事故中，編號為ⅹⅹⅹⅹ的燃?xì)獗碣|(zhì)量是否合格。

　　鑒定目的：確定涉案事故房間內(nèi)的液化氣濃度過大，究竟是編號為ⅹⅹⅹⅹ的燃?xì)獗碣|(zhì)量不合格漏氣造成的，還是人為操作失誤造成的，管道漏氣造成的，還是煤氣灶沒有關(guān)好漏氣造成的，以及涉案事故房間內(nèi)另一液化氣罐漏氣或?qū)ζ洳僮魇д`造成的。

　　事實與理由：

　　宋ⅹⅹ訴ⅹⅹB市ⅹⅹ燃?xì)庥邢薰�司、ⅹⅹA市智能儀表工業(yè)有限公司產(chǎn)品質(zhì)量損害賠償糾紛一案，貴院已經(jīng)立案受理。ⅹⅹB市公安局ⅹⅹ分局20xx年7月28日作出事故調(diào)查結(jié)果報告，認(rèn)為燃?xì)獗碜髳疟谝粌?nèi)徑為2.2公分工藝孔漏氣遇電火花是引發(fā)爆炸事故的原因。申請人認(rèn)為，雖然此次事故的原因是燃?xì)庑孤队鲭娀鸹ǘ�引爆的，但是燃�(xì)庑孤队卸喾N可能的原因，如用氣后未擰緊，或者燃?xì)夤艿佬孤�，事故現(xiàn)場另一液化氣罐漏氣等等。ⅹⅹB市公安局ⅹⅹ分局調(diào)查結(jié)論認(rèn)為：燃?xì)獗碜髠?cè)壁內(nèi)徑為2.2公分工藝孔漏氣遇電火花而引發(fā)的爆炸事故。顯然這種說法是不成立的`。因為正常使用管道壓力應(yīng)該小于10kpa。而此工藝孔是400 kpa過盈配合壓進(jìn)去的，浙江�、�ⅹ燃?xì)饩哂邢薰�司�?00kpa條件下檢查了密封性，合格不漏氣;而且事故發(fā)生時，工藝孔的堵頭已經(jīng)飛出找不到。應(yīng)該是爆炸將堵頭打飛的，而不是堵頭漏氣。ⅹⅹB市公安局ⅹⅹ分局是從刑事偵查的角度對此事故進(jìn)行調(diào)查，作出的結(jié)論，意在排除人為作案的可能，且ⅹⅹ公安分局并無對燃?xì)獗砭弋a(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量鑒定的資質(zhì)和檢測手段，該事故調(diào)查結(jié)果報告不應(yīng)當(dāng)作為民事訴訟證據(jù)。根據(jù)《民事訴訟法》和最高人民法院《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，為了查清案件事實，申請人要求對涉案燃?xì)獗砭哌M(jìn)行質(zhì)量鑒定，請求ⅹⅹB市ⅹⅹ區(qū)人民法院委托有相應(yīng)資質(zhì)的鑒定機構(gòu)進(jìn)行鑒定。

此致

　�、�ⅹB市ⅹⅹ區(qū)人民法院

　　申請人: ⅹⅹA市智能儀表工業(yè)有限公司

　　XXXX年XX月XX日

　　《司法鑒定程序通則》第三條司法鑒定機構(gòu)和司法鑒定人進(jìn)行司法鑒定活動，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章，遵守職業(yè)道德和職業(yè)紀(jì)律，尊重科學(xué)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。

　　綜上所述，對于產(chǎn)品質(zhì)量司法鑒定申請書，當(dāng)事人雙方應(yīng)及時向有法院委托相應(yīng)資質(zhì)的鑒定機構(gòu)進(jìn)行鑒定。對于產(chǎn)品質(zhì)量司法鑒定結(jié)論有異議的可以及時向有關(guān)部門申請重新鑒定。除此以外，律圖小編建議大家在書寫產(chǎn)品質(zhì)量司法鑒定申請書時仔細(xì)核對相關(guān)信息，避免帶來不必要的麻煩。想了解更多相關(guān)知識您可以咨詢律圖律師。

司法鑒定申請書9

　　申請人：***，男，漢，****年**月**日出生，住******。

　　委托代理人：劉和鵬，安徽安援律師事務(wù)所律師。

　　申請事項：通知鑒定人出庭作證。

　　申請理由：

　　***訴***買賣合同糾紛一案，貴院委托***司法鑒定所對日期為20xx年**月**日的合同中“***”簽名字跡的'真?zhèn)芜M(jìn)行司法鑒定所作出的《筆跡檢驗鑒定書》（以下簡稱鑒定書）,申請人認(rèn)為該鑒定書認(rèn)定的事實與客觀事實嚴(yán)重不符，且鑒定結(jié)論缺乏公正性和完整性，為了更好地查明本案事實，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，特向貴院申請通知鑒定人出庭。請貴院通知。

　　此致

　　***人民法院

　　申請人：

　　二〇xx年**月**日

司法鑒定申請書10

　　申請人：XXX，女，漢族，XX年X月X日出生，住XX市XX區(qū)XX街X號

　　聯(lián)系電話：13911XXXX

　　申請事項：

　　申請法院委托鑒定機構(gòu)對申請人在交通事故中受損車輛XXX的`車輛貶值損失進(jìn)行評估鑒定。

　　申請理由：

　　原告訴被告紀(jì)XX一案已由貴院立案受理，因原告受損車輛系新購車輛，行駛剛滿二個月便發(fā)生事故。該車經(jīng)過維修后，盡管具有通常的使用功能，但存在安全系數(shù)及舒適度低、噪音大、市場估價貶值等情形，因此，特請求貴院委托鑒定機構(gòu)對該車輛事故后的貶值損失進(jìn)行鑒定，以維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。

申請人：XXX

X年X月X日

司法鑒定申請書11

　　申請人：_____________房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

　　住所地：______________市_______________路_______________三樓。

　　法定代表人：______________董事長

　　被申請人：_________________河南_______________建設(shè)集團有限公司

　　住所地：_________________河南省__________市__________區(qū)__________路西段。

　　法定代表人：______________董事長

　　申請事項：_________________

　　請求依法對被申請人根據(jù)與申請人簽訂的《建設(shè)工程施工合同》所承建的_____________11#、13#、14#、15#、16#、17#房屋出現(xiàn)墻體裂縫的具體原因進(jìn)行鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　申請人與被申請人建設(shè)工程施工合同糾紛一案，因被申請人承建的_____________11#、13#、14#、15#、16#、17#住房交付使用后，部分房屋出現(xiàn)墻體裂縫現(xiàn)象，申請人與被申請人對于墻體裂縫的責(zé)任主體存在爭議。鑒于房屋墻體裂縫的原因直接影響到本案審理判決結(jié)果，為了能準(zhǔn)確查明案件事實，確保判決的`合法性、公正性，申請人特請求人民法院委托相關(guān)部門對上述請求鑒定事項作出公正合法的鑒定

此致

　　_______________市人民法院

　　申請人：______________房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

　　_____年_____月_____日

司法鑒定申請書12

　　申請人：廣州市****裝飾工程有限公司

　　地址：廣州市番禺區(qū)

　　法定代表人：小明 職務(wù)：總經(jīng)理

　　申請事項：

　　請求貴院委托相關(guān)機構(gòu)就張三提供的勞動合同上加蓋的印章的真實性作出司法鑒定，從而確定該勞動合同的真實性，并追究其偽造公司印章及其合同的法律責(zé)任。

　　申請理由：

　　張三于20xx年7月30日至20xx年3月19日在申請人公司任業(yè)務(wù)經(jīng)理職，其在職期間不能勝任該職工作，無法完成申請人交付的工作任務(wù)，還以聯(lián)系業(yè)務(wù)為借口，通過欺騙的方式借支各項費用，總額為7400元。張三在職期間不但沒有為公司創(chuàng)造利益，反而因其各種不負(fù)責(zé)任的言行給公司抹黑，造成申請人客戶流失，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟損失和不良影響。

　　當(dāng)時，由于申請人訴張三名譽侵權(quán)糾紛的訴訟請求得到一審判決（案號：（20xx）番法民初字第3345號）的支持。申請人考慮到張三系自然人，按照判決向其追償八萬余元的經(jīng)濟損失可能性較�。黄浯�，申請人在私下得到張三朋友的說情，表示愿意對其不良言行所造成的'經(jīng)濟損失及其不良影響作出讓步；再者，申請人為了避免因此造成更大的經(jīng)濟損失，也會影響公司正常的運營和社會聲譽。基于以上原因，申請人于20xx年4月23日向貴院提出撤訴申請。

　　由于各種原因，貴院于20xx年2月16日通知申請人重新開庭審理此案，張三又拿出所謂的勞動合同作為申請人向其承諾相關(guān)報酬和提成的依據(jù)，但在申請人與其發(fā)生勞動關(guān)系期間，并未作出其所出具的合同內(nèi)容的承諾和約定。另外，申請人一再的容忍和退讓只是得到張三不思悔改的誣告，嚴(yán)重干擾了申請人正常的生產(chǎn)經(jīng)營秩序，必然會給申請人帶來更大的經(jīng)濟損失。

　　申請人認(rèn)為，張三所持有的勞動合同內(nèi)容及印章系屬其偽造，并非申請人真實意思表示，因此，特向貴院提出申請，請貴院依法調(diào)取天河區(qū)公安分局申請人公章備案資料，同時向貴院提出司法鑒定的申請。

　　綜上所述，申請人請求貴院委托有關(guān)部門對張三提供的勞動合同加蓋的印章作出司法鑒定，確定該印章的真實性，從而確定張三應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的偽造公司印章以及勞動合同的相關(guān)法律責(zé)任。

　　此 致

　　廣州市番禺區(qū)人民法院

　　申請人：廣州市××××裝飾工程有限公司

　　**年**月**日

司法鑒定申請書13

　　申請人：XX建筑工程公司，公司地址：XX路XX號。法定代表人。

　　被申請人：房地產(chǎn)開發(fā)有限公司。住所地XX號，法定代表人，董事長。

　　請求事項

　　對以下爭議事項進(jìn)行司法鑒定：

　　(一)增加、變更工程量的價款。

　　(二)已報預(yù)算未審定的工程款。

　　(三)工程招標(biāo)清單范圍內(nèi)的工程量材料價格調(diào)增價款。

　　(四)被告原因延誤工期造成的人工機械臺班費等各項損失。

　　事實與理由

　　申請人與被申請人之建設(shè)工程合同糾紛案(20xx民初字第X號)已由貴院立案審理，由于：

　　(一)雙方對結(jié)算方式作出了完全不同的約定;

　　(二)施工中增加、變更的工程量較多;

　　(三)非因施工方的原因造成工期順延、順長、多次停工;

　　(四)施工期間材料價格的超出商業(yè)風(fēng)險的.巨幅上漲。

　　(五)索賠數(shù)額和最終結(jié)算無法達(dá)成一致。

　　(六)有關(guān)規(guī)定：《最高人民法院關(guān)于審理建設(shè)工程施工合同糾紛案件適用法律問題的解釋》第二十三條的規(guī)定“當(dāng)事人對部分案件事實有爭議的，僅對有爭議的事實進(jìn)行鑒定，但爭議事實范圍不能確定，或者雙方當(dāng)事人請求對全部事實鑒定的除外”。以及《省民事審判工作座談會紀(jì)要(XX省高法〔20xx〕XX號)》的規(guī)定“對于工程價款合同約定不明確或者合同被確認(rèn)為無效，可以通過評估或者鑒定的方法確定工程價款”;“合同對工程價款沒有約定或者約定不明，工程竣工后，當(dāng)事人雙方又不能達(dá)成結(jié)算協(xié)議的，也無法采取其他結(jié)算方式結(jié)算工程款的情形下，可以委托工程造價審計部門對工程款的數(shù)額予以審定”。

　　基于以上理由，特此申請對有關(guān)專業(yè)問題就行司法鑒定，請予準(zhǔn)許。

此致

　　XX省人民法院

　　申請人：XX建筑工程公司

　　XX年XX月XX日

司法鑒定申請書14

　　申請人：xxx，男，漢族，XXX出生，地址：XXXx，電話：XXX

　　申請事項：

　　請求貴院依法準(zhǔn)予申請人撤銷對工程量及增項鑒定的'申請

　　事實和理由

　　雙方合同約定條款中載有此面積按圖紙工程量計算，最終結(jié)算按實際發(fā)生量核算，申請人計算的工程量為XXX平方米但被告xxx在訴訟中只承認(rèn)申請人的工程量為XXX平方米(單價為XXX元每平米)，與申請人計算的工程量相差共計XXX平方米。但是申請人為了便于本案盡快審理，該案得以早日解決，避免被告的無理纏訴故向貴院提出撤銷鑒定申請，望準(zhǔn)予。

　　呈

　　XXX人民法院

　　申請人：

　　XXX年XXX月XXX日

司法鑒定申請書15

　　申請人：李xx，男， 19xx年7月1日出生，漢族，住址是新疆xx縣闊克阿尕什鄉(xiāng)迭里布列克村19號。

　　唐x，女，19xx年10月2號，漢，住址是新疆xx縣一農(nóng)場建設(shè)東路65號。

　　請求事項：

　　請求法院依法委托具備相關(guān)資質(zhì)的司法鑒定單位對申請人的經(jīng)濟損失進(jìn)行評估。

　　事實和理由

　　20xx年8月25日，被告xx生物科技有限公司所修的.涵洞質(zhì)量不合格，導(dǎo)致原告在運輸小麥的運輸過程中車輛發(fā)生側(cè)翻，將車上的小麥傾倒入附近的水渠中，給原告造成了重大的經(jīng)濟損失。為查清事實損失的數(shù)額，請求法院依法委托鑒定單位進(jìn)行評估鑒定。

　　此致

　　xx縣人民法院

　　申請人：

　　年 月 日

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