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住院協(xié)議書
在發(fā)展不斷提速的社會中，男女老少都可能需要用到協(xié)議，協(xié)議具有法律效力，確立某種法律關(guān)系。我們該怎么擬定協(xié)議呢？以下是小編整理的住院協(xié)議書，歡迎閱讀與收藏。
住院協(xié)議書1
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。
甲方：
乙方：xx床號：xx住院號：xx聯(lián)系電話：
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的'建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔(dān)。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：xx醫(yī)生簽名：
年xx月xx日xx時xx分
乙方（病人或監(jiān)護人簽名）：xx與患者關(guān)系：xx年xx月xx日xx時xx分xx
病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分
值班醫(yī)生或護士簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
病人或監(jiān)護人簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
住院協(xié)議書2
甲方（培訓(xùn)基地醫(yī)院）：
乙方（培訓(xùn)對象）：
丙方（委派單位）：
為加強與規(guī)范臨床醫(yī)師的培養(yǎng)，逐步建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委等七部委《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)科教發(fā)〔20xx〕56號）、省衛(wèi)生計生委等七部門《關(guān)于印發(fā)〈安徽省建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的實施意見〉的通知》（衛(wèi)科教秘〔20xx〕183號）等文件精神，甲、乙、丙三方在自愿的基礎(chǔ)上協(xié)商一致，達成以下協(xié)議，并共同遵照執(zhí)行。
一、總則
第一條 本協(xié)議中“單位委派培訓(xùn)對象”是指人事、工資關(guān)系已經(jīng)在委派單位，經(jīng)個人申請自愿以單位人身份并征得委派單位同意，到國家衛(wèi)生計生委認(rèn)定的我省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院進行相應(yīng)類別助理全科醫(yī)生培訓(xùn)的人員。
第二條 經(jīng)招收考試合格，甲方同意錄取接收丙方委派的培訓(xùn)對象乙方，在甲方以“助理全科醫(yī)生培訓(xùn)單位人學(xué)員”身份進行助理全科醫(yī)生培訓(xùn)，培訓(xùn)期限為 年，時間自 年 月至 年 月。乙方須按本協(xié)議約定完成培訓(xùn)，并取得合格證書；培訓(xùn)完成后須回委派單位工作，培訓(xùn)基地醫(yī)院不得留用。
第三條 培訓(xùn)期間嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生計生委《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》及我省有關(guān)政策文件要求進行實施、管理。
二、甲方權(quán)利與義務(wù)
第四條 明確負(fù)責(zé)助理全科醫(yī)生培訓(xùn)的職能部門，指定專職管理人員；負(fù)責(zé)對乙方的培訓(xùn)過程進行全程監(jiān)管、動態(tài)管理，定期檢查培訓(xùn)和考核實施情況，做好培訓(xùn)檔案資料的管理工作,協(xié)調(diào)解決乙方工作和生活中的問題。
第五條 如實向乙方介紹本院助理全科醫(yī)生培訓(xùn)計劃與安排、學(xué)員待遇等相關(guān)規(guī)定和要求。全科專業(yè)基地由本專業(yè)科室牽頭，會同相關(guān)科室制訂和落實助理全科醫(yī)生培訓(xùn)對象的具體培訓(xùn)計劃，實施輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，并對培訓(xùn)全過程進行嚴(yán)格質(zhì)量管理。
第六條 負(fù)責(zé)對乙方進行政治思想教育、法律法規(guī)常識培訓(xùn)，按照國家衛(wèi)生計生委《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》和原衛(wèi)生部、教育部《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，對乙方進行統(tǒng)一管理、規(guī)范培訓(xùn)、嚴(yán)格考核，使乙方達到助理全科醫(yī)生培訓(xùn)的合格要求。
第七條 按國家有關(guān)規(guī)定將乙方納入本院住院醫(yī)師進行統(tǒng)一管理，組織符合條件的培訓(xùn)對象參加醫(yī)師資格考試、參加助理全科醫(yī)生培訓(xùn)相關(guān)考試考核；對于全省結(jié)業(yè)統(tǒng)一考核合格者，組織辦理《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書》申領(lǐng)等工作。
第八條 落實乙方培訓(xùn)期間必要的學(xué)習(xí)、生活條件和有關(guān)人事薪酬待遇，負(fù)責(zé)安排乙方的住宿。省財政按照1.5萬元/年·人的標(biāo)準(zhǔn)對助理全科醫(yī)生培訓(xùn)工作予以補助，原則上80%用于培訓(xùn)對象生活補助，20%用于培訓(xùn)基地教學(xué)實踐活動補助；并參照本院同類住院醫(yī)師待遇水平給予補貼。
第九條 乙方不能按期通過國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試和省衛(wèi)生計生委組織的考試科目、醫(yī)院組織的考查科目，甲方有權(quán)給予相應(yīng)處理，包括延長培訓(xùn)時間、補考、重新輪科等，直至終止培訓(xùn)。
第十條 有權(quán)對違紀(jì)違規(guī)和不服從管理的乙方進行相應(yīng)處罰、處分，直至終止培訓(xùn)；處理結(jié)果須通知乙方和丙方，并報省衛(wèi)生計生委備案。
三、乙方的`權(quán)利和義務(wù)
第十一條 保證如實向甲方、丙方提供個人信息與相關(guān)資料；培訓(xùn)結(jié)業(yè)后，回丙方工作。培訓(xùn)期間，不得報考全日制脫產(chǎn)本科學(xué)歷教育。
第十二條 按照甲方要求完成規(guī)定年限的助理全科醫(yī)生培訓(xùn)。培訓(xùn)合格者，由省衛(wèi)生計生委頒發(fā)統(tǒng)一制式的《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書》；其中不具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員在培訓(xùn)期間應(yīng)取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，作為培訓(xùn)合格的必備條件之一。
第十三條 培訓(xùn)期間，人事（勞動）、工資關(guān)系不變，基本工資和社會保障由丙方按規(guī)定發(fā)放；甲方負(fù)責(zé)按月發(fā)放省財政補助經(jīng)費培訓(xùn)對象個人補助部分（原則上為1.5萬元/年·人×80%/12），并根據(jù)其工作情況（參照同類人員）給予一定的績效補助或工作補貼，培訓(xùn)時間計為工作年限。
第十四條 按照甲方統(tǒng)一安排，參加國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。在培訓(xùn)期間取得《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書》的，應(yīng)當(dāng)及時申請執(zhí)業(yè)注冊。
第十五條 保證嚴(yán)格遵守國家的各項相關(guān)法律法規(guī)和甲方的各項規(guī)章制度，服從甲方的統(tǒng)一管理、培訓(xùn)及工作安排，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，完成培訓(xùn)和工作任務(wù)。培訓(xùn)期間，除工傷外的其他一切安全責(zé)任由乙方個人負(fù)責(zé)。
第十六條 培訓(xùn)期間，因乙方原因引起醫(yī)療糾紛、差錯或造成醫(yī)療事故，給甲方造成一定負(fù)面影響或經(jīng)濟損失，按照甲方本單位住院醫(yī)師同等處理。
四、丙方的權(quán)利與義務(wù)
第十七條 協(xié)助甲方對乙方進行管理，如實向甲方提供乙方的個人信息與相關(guān)資料。
第十八條 應(yīng)提供必要的條件，保證乙方在甲方的正常培訓(xùn)；建立健全相應(yīng)的制度或舉措保障乙方的培訓(xùn)率，除因不可抗力等正當(dāng)事由以外，乙方不得中途擅自退出或終止培訓(xùn)，若乙方在培訓(xùn)期間出現(xiàn)弄虛作假、擅自縮短培訓(xùn)時間等違規(guī)行為，丙方應(yīng)及時給予處理和教育。
第十九條 負(fù)責(zé)乙方培訓(xùn)期間的人事檔案管理，按規(guī)定發(fā)放基本工資和社會保障單位應(yīng)支付的部分等。
第二十條 培訓(xùn)期間，因乙方原因引起醫(yī)療糾紛、差錯或造成醫(yī)療事故，給甲方造成一定負(fù)面影響或經(jīng)濟損失，丙方應(yīng)協(xié)助甲方依照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度進行處理。
五、違約責(zé)任和協(xié)議解除
第二十一條 乙方因個人且非不可抗力原因要求終止培訓(xùn)，須提前 30 天向丙方、甲方提交書面申請，協(xié)商并妥善處理相關(guān)事宜后，方可正式解除協(xié)議，且自進入甲方接受培訓(xùn)起兩年內(nèi)不得在我省報名參加助理全科醫(yī)生培訓(xùn);同時，乙方須退還丙方、甲方為輔助乙方完成培訓(xùn)任務(wù)提供的生活補助、補貼。丙方有權(quán)對乙方要求賠償。
第二十二條 對于乙方擅自退出培訓(xùn)、嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)和不服從管理以及行為造成不良社會影響的，甲方、丙方有權(quán)解除協(xié)議，要求乙方退還全部補助補貼等費用，并視情況可依法追究其法律責(zé)任。相關(guān)處理情況報省衛(wèi)生計生委備案，至少四年內(nèi)禁止在我省報考參加助理全科醫(yī)生培訓(xùn)或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。
第二十三條 乙方不能按期完成培訓(xùn)，除法律法規(guī)和政策規(guī)定的原因外，需要延長培訓(xùn)期限的，須由乙方本人提出申請，經(jīng)丙方和甲方同意，并報省衛(wèi)生計生委備案。延長培訓(xùn)時間原則上不超過一年，延長培訓(xùn)期間，不享受生活補助、補貼。否則，甲方有權(quán)終止培訓(xùn)，解除協(xié)議。對于按期或延期不能取得合格證書的，須退還省財政用于學(xué)員培訓(xùn)期間的生活補助和培訓(xùn)基地教學(xué)實踐活動補助（1.5萬元/年·人）。
第二十四條 甲方未能按本協(xié)議規(guī)定，向乙方提供必要的生活、學(xué)習(xí)條件，按時發(fā)放生活補助費；丙方未按協(xié)議規(guī)定發(fā)放基本工資、社會保障等待遇，經(jīng)協(xié)商無果的，乙方可申請解除協(xié)議。相關(guān)費用由甲方、丙方根據(jù)各自責(zé)任承擔(dān)。
第二十五條 甲方、丙方不履行本協(xié)議，或違反國家法律、法規(guī)和政策，損害乙方合法權(quán)益的，乙方可按國家有關(guān)規(guī)定要求甲方、丙方予以賠償。
六、不可抗力
第二十六條 “不可抗力”是指三方在簽訂本協(xié)議時不能預(yù)見，對其發(fā)生和后果不能避免并且不能克服的事件，該事件包括但不限于法律規(guī)定或政策變化、自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等。
由于上述不可抗力事件致使協(xié)議的部分或全部不能履行或延遲履行的，三方無需向他方承擔(dān)違約責(zé)任。
七、附則
第二十七條 本協(xié)議約定與法律、法規(guī)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)政策規(guī)定或精神不一致的，按照法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行，其他未盡事宜由三方協(xié)商解決。
本協(xié)議部分條款因違反相關(guān)法律法規(guī)無效的，不影響協(xié)議其他條款的法律效力。
第二十八條 培訓(xùn)期間，甲、乙雙方系培訓(xùn)關(guān)系而非勞動用工關(guān)系，甲方向乙方提供的生活補助、補貼，無論其數(shù)額大小，均不表明雙方存在勞動和人事關(guān)系。乙方作為學(xué)員期間納入甲方住院醫(yī)師進行統(tǒng)一管理，因此，乙方在此期間雖無勞動關(guān)系，但同樣享受甲方住院醫(yī)師勞動保護有關(guān)待遇。
第二十九條 協(xié)議三方必須認(rèn)真遵守協(xié)議約定，除約定事由外，任何一方不得隨意變更或解除協(xié)議。在執(zhí)行過程中遇到問題或未盡事宜，三方應(yīng)協(xié)商解決。培訓(xùn)終止時，甲、乙、丙三方關(guān)系解除，本協(xié)議終止。
第三十條 本協(xié)議書一式四份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，省衛(wèi)生計生委備案一份，具有同等法律效力。
第三十一條 其他未盡事宜，由甲、乙、丙三方協(xié)商補充，其條款與本協(xié)議具有同等的法律效力。
第三十二條 本協(xié)議經(jīng)甲、乙、丙三方簽署后生效。
甲方代表（簽字）：
乙方（簽字）：
�。ü拢�
身份證號碼：
簽約日期： 年 月 日
簽約日期： 年 月 日
丙方代表（簽字）：
�。ü拢�
簽約日期： 年 月 日
住院協(xié)議書3
門診號:_______ ______畜主姓名_ __聯(lián)系電話________ 動物姓名:__________________ 動物種類:_____________動物品種:____ _________ 動物年齡:____________ 動物性別:___ _________ 動物特征:________________ 根據(jù)臨床檢查結(jié)果,臨床表現(xiàn):
_____________________________________________________________________________________ 化驗結(jié)果:
_____________________________________________________________________________________ 臨床診斷:
_____________________________________________________________________________________ 病情發(fā)展預(yù)期:
_____________________________________________________________________________________
一、 根據(jù)病情需要,該動物需要住院治療,在治療期間疾病病情發(fā)展,過程可能有惡化和并發(fā)
癥,一旦發(fā)生,根據(jù)臨床需要可能需要增加檢查化驗及藥物調(diào)整等費用,根據(jù)檢查結(jié)果,診療單位有義務(wù)告之并通知畜主病情,協(xié)商后續(xù)治療或轉(zhuǎn)院.
因為很多疾病的發(fā)展會超出預(yù)期，如急性心力衰竭死亡。而治療的過程很可能無法過早預(yù)防到此類情況發(fā)生。
治療費用按預(yù)付款支付，余額不足將影響治療，需要先支付費用后治療，出院結(jié)算時返還余額或充值到帳戶,如果發(fā)生惡化甚至死亡,不退還已產(chǎn)生費用。
其它:_____________________________________________________________________ 二、 三、 四、
本人同意在本院治療，并且已獲知病情，一旦寵物在本院治療期間出現(xiàn)惡化、死亡與本院無關(guān)，費用初期預(yù)付(大寫)___________________元。
動物主人或委托代理人（簽字）：_______________________
___________年______月______日
住院協(xié)議書4
動物主人姓名： 電話號碼：
地址：
動物種類：品種：
動物性別：年齡：
在我院的初診時間： 年月日
身體狀況及住院原因： 備注：（病危，傳染病動物需填寫告知書，如不填寫，此協(xié)議代表寵物主人已經(jīng)認(rèn)可病危通知書和治療協(xié)議書）。 協(xié)議條款
1·寵物離開主人不亂咬、不狂吠，性情溫順方可住院；
2·本院提供干凈、消毒過的籠舍、食盆、水盆；
3·住院寵物將由專業(yè)護理人員喂養(yǎng)、護理，定時散步、日曬；
4·主人可提供必要的食品、墊物或其它物品（如玩具等），但本院不承擔(dān)保存的責(zé)任；
5·住院期間，主人可以電話咨詢寵物住院情況或探視寵物；
6·住院期間，寵物出現(xiàn)異常情況，護理人員將及時通知其主人；
7·住院期間，寵物若因突發(fā)性疾病引起死亡，本院不能承擔(dān)這種不可預(yù)測責(zé)任；
8·寵物住院期間的住院及相關(guān)費用由主人承擔(dān)；
9·寵物住院期間動物主人認(rèn)可獸醫(yī)和其助手為動物進行的操作，包括鎮(zhèn)靜或麻醉，以及給寵物必要和恰當(dāng)?shù)?藥物、X射線檢查、外科操作、護理，甚至緊急搶救；
10·住院期滿后，主人未領(lǐng)取寵物，護理人員將及時通知主人，若三日內(nèi)未領(lǐng)取，本院有權(quán)自行處置該動物，并保留追究主人未結(jié)費用的權(quán)利；
11·住院費用為大型犬每天人民幣，小型每天元，貓每天元人民幣；
12·寵物主人應(yīng)該在寵物離院之前結(jié)清所有相關(guān)費用。
城陽區(qū)小叮當(dāng)寵物診所
年月 日。
住院協(xié)議書5
協(xié) 議 書
甲方：涇縣昌橋鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院 乙方：
身份證號碼：
甲、乙雙方本著為了使患者能夠得到完整的醫(yī)療護理服務(wù)，確保醫(yī)療安全，經(jīng)雙方協(xié)調(diào)自愿達成以下協(xié)議：
一、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)進行醫(yī)學(xué)診查，疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置，出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療護理方案。
2、在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。
3、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范及遵守職業(yè)道德，履行職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
4、關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私。
5、宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。
二、乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、有要求醫(yī)護人員對其隱私保密的權(quán)利。
2、有獲得有關(guān)本人疾病信息的權(quán)利。
3、有對本人進行治療時知情同意的權(quán)利。
4、有遵守院規(guī)，不得隨意外出，服從醫(yī)囑與醫(yī)務(wù)人員全面合作的`義務(wù)。
5、有遵從醫(yī)囑及時出院，并保護自己，按時復(fù)診，減少復(fù)發(fā)的義務(wù)。
三、特別強調(diào)事項
1、綜上所述的甲、乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，雙方應(yīng)共同遵守。
2、乙方住院期間宜安心治療，不得任意離院外出。乙方已被告知其本人病情以及外出對本人健康甚至生命的危險，并明白外出的危險包括上述醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責(zé)任。
3、乙方已被告知，外出期間發(fā)生意外時，應(yīng)立即與住院所在科室聯(lián)系，以便可以當(dāng)即采取各項緊急措施。
4、住院病人的貴重物品應(yīng)自行妥善保管，丟失自負(fù)。
5、住院病人需陪護一人，陪護離院時必須得到病人及院方同意。 本協(xié)議雙方簽字后存入病歷中保存。
甲方（蓋章）：乙方或代理人（簽字）： 年 月 日 年月 日
代理人與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話：
住院協(xié)議書6
患者姓名： 科室： 床號： 住院號：
患者因原因向我院提出離院外出請假。經(jīng)我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認(rèn)為不宜離院外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風(fēng)險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：
1、病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的情況。
2、原治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失，導(dǎo)致病程延長，治療難度加大費用增加。
3、病情出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治或搶救，可能危及生命。
4、可能因外出而喪失最佳的`診斷治療疾病的時機。
5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預(yù)計的意外。
我院得到患者外出請假要求，再次向患者告知病情及風(fēng)險，強烈要求患者留院觀察�；颊咭阎牢以横t(yī)生的建議，仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。 鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達成以下協(xié)議：
1、患者離院時間從日時分開始至返回醫(yī)院時或辦理自動出院時止醫(yī)療服務(wù)合同履行中止，在患者約定時間內(nèi)返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權(quán)按規(guī)定辦理患者自動出院。具體約定時間見下。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同，承擔(dān)患者離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。
4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120或醫(yī)院求救，同時通知我院。
5、我院根據(jù)患者離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和按時服藥。
6、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者承擔(dān)。
7、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話： 雙方一旦簽字就意味著對上述內(nèi)容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務(wù)和各自承擔(dān)應(yīng)盡之法律責(zé)任。
患者簽署意見： （是否同意以上內(nèi)容？）
患者簽名： 時間： 年 月 日 時 分
醫(yī)生簽名：
時間： 年 月 日 時 分
患者返院時間： 年 月 日 時 分
患者簽名：
注：此協(xié)議一式兩份，病人留存一份，醫(yī)院存檔一份。
住院協(xié)議書7
為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴” 的問題，更好的`為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全﹑價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一﹑先診療付費服務(wù)范圍：
1﹑加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關(guān)費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2﹑打架斗毆﹑交通事故﹑自殺自殘﹑名種外傷﹑中毒﹑計劃生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
3﹑區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
二﹑患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當(dāng)年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證﹑戶口夲﹑身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時繳納完自已負(fù)擔(dān)的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三﹑患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”。 患者對相關(guān)費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護人員咨詢，醫(yī)護人員要耐心解答患者疑問，岀現(xiàn)差錯時及時糾正。醫(yī)護人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。
四﹑患者出院結(jié)算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應(yīng)該承擔(dān)的部分費用。
五﹑醫(yī)患雙方要嚴(yán)格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔(dān)法律責(zé)任�；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責(zé)任人法律責(zé)任，同時將當(dāng)事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者夲人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六﹑對因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日內(nèi)到醫(yī)院辦理結(jié)算手續(xù)。
七﹑本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：
親屬代簽：
同患者關(guān)系：
主管醫(yī)師簽字：
五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院
年 月 日
住院協(xié)議書8
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。
甲方：________
乙方：________床號：________住院號：________聯(lián)系電話：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的.無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔(dān)。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：________醫(yī)生簽名：________
年________月________日________時________分
乙方（病人或監(jiān)護人簽名）：________與患者關(guān)系：________年________月________日________時________分________
病人返回時間：________年________月________日________時________分
值班醫(yī)生或護士簽名：________年________月________日________時________分
病人或監(jiān)護人簽名：________年________月________日________時________分
住院協(xié)議書9
1、患者姓名，年齡，住院號因xx正在我院住院治療�，F(xiàn)因其自身因素要求暫時離開醫(yī)院�；颊呙髦涸陔x院期間有可能發(fā)生因病情變化迅速、不能及時救治以及非醫(yī)療性的風(fēng)險如意外傷害而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。
2、在離院期間，患者仍應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用藥物，在患者發(fā)生不利事件的第一時間，監(jiān)護人或其家屬應(yīng)該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)救治，同時及時向醫(yī)院報告。
3、鑒于患者或其監(jiān)護人、被委托人具有完全民事能力，能對以上提及的風(fēng)險及另外諸多不能一一列舉的風(fēng)險做出合理的判斷，經(jīng)醫(yī)院再三勸阻無效，并履行相關(guān)程序后，接受患者離院的請求�；颊邞�(yīng)在本協(xié)議約定的時間內(nèi)返院，否則視為患者同意自動出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續(xù)�；颊咴陔x院期間的'醫(yī)療服務(wù)合同暫時中止。
4、本人（家屬/監(jiān)護人）已認(rèn)真閱讀并完全理解本協(xié)議書所包涵的正確含義。本人（家屬/監(jiān)護人）已知悉本患者離院可能導(dǎo)致的不良后果。本人（家屬/監(jiān)護人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時期間離院，并明確表示離開醫(yī)院期間可能產(chǎn)生的一切不良后果與醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由本人（家屬/監(jiān)護人）自愿、完全承擔(dān)。
5、本協(xié)議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。
醫(yī)務(wù)人員簽字：xx患者簽字：
聯(lián)系電話：xx或監(jiān)護人/被委托人簽字：xx與患者關(guān)系：xx聯(lián)系電話1：
聯(lián)系電話2：
協(xié)議時間：xx年xx月xx日xx時xx分
衛(wèi)生院住院病人外出請假協(xié)議書
甲方：（患者及其家屬「或監(jiān)護人」）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院
甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：
1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項；
2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。
3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護人承諾承擔(dān)甲方離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。
4、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；
5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由甲方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔(dān)。
6、雙方一旦簽章就意味著對上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應(yīng)。
甲方簽署意見（是否同意上述內(nèi)容）：
甲方簽名：
乙方簽名：***衛(wèi)生院
甲方指定聯(lián)系人簽名：
乙方醫(yī)生（或護士）簽名：
聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：
時間：年月日時分
時間：年月日時分
住院協(xié)議書10
甲方： 玉田縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科
乙方： 患者家屬 姓名： 年齡： 與患者關(guān)系： 甲乙雙方經(jīng)協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、 甲方認(rèn)真做好告知工作。
2、 限于本科疾病的特殊性，乙方必須留陪護人1—2 人，出現(xiàn)走失和摔傷，燙傷等不可預(yù)見的`情況，由乙方負(fù)責(zé)。
3、 因患者住院押金不及時交納，延誤診斷和治療所造成后果由乙方負(fù)責(zé)。
4、 住院期間絕對禁止離院，如擅自離院發(fā)生的一切后果由乙方負(fù)責(zé)。
5、 無理取鬧影響醫(yī)院工作秩序，強令出院，后果由乙方負(fù)責(zé)。
家屬簽字＿＿＿＿＿＿＿＿
主管醫(yī)師簽字＿＿＿＿＿＿＿＿
年 月 日
住院協(xié)議書11
病區(qū)：____________
患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：
由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。
醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風(fēng)險，并強調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察�；颊咭亚宄斫忉t(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達成如下協(xié)議：
1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。未按時返院的`，視為患者辦理自動出院。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向醫(yī)院報告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。
5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔(dān)。
6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔(dān)。
7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
以上內(nèi)容患者已充分知曉。
值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分
患者或監(jiān)護人意見簽名：________年_____月_____日_____時_____分
患者返院時間：_____年_____月_____日_____分
值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分
患者或監(jiān)護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分
住院協(xié)議書12
甲方： 醫(yī)院：
乙方(或患方直系親屬)：
患者基本情況：
姓名：性別： 年齡： 住址： 住院號：
患者于年 月 日在甲方住院,診斷為：
住院 天，后造成糾紛。
經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權(quán)利，同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商或調(diào)解解決。
二、由甲方一次性補償乙方
1.醫(yī)療費： 元
2.誤工費： 元
3.護理費： 元
4.營養(yǎng)費： 元
5.住院伙食補助： 元
6.精神損害撫慰金： 元
共計人民幣：元。
三、補償款給付時間：
乙方或直系親屬憑身份證（復(fù)印件）、戶口本打領(lǐng)條領(lǐng)取補助款。
四、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的`所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц堆a償金額五倍違約金，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公證處公證一份，報衛(wèi)生局備案一份。
甲方： 乙方（或直系親屬）：
衛(wèi)生行政主管部門:
年 月 日
住院協(xié)議書13
甲方： 縣市區(qū)人民政府
乙方：中國人壽保險公司 支公司
根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)[XX]13號）、《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》和《浙江省人民政府關(guān)于在全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見（試行）》的精神，切實做好 縣市區(qū)農(nóng)村居民住院醫(yī)療保險工作，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，就甲方委托乙方管理農(nóng)村居民住院醫(yī)療保障基金事項達成如下協(xié)議：
一、甲方委托乙方管理農(nóng)村居民住院醫(yī)療保障基金，乙方同意接受甲方委托。對甲方組織的參保率達到 %以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，乙方同意接受該鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道保障基金的管理，否則乙方可以不予受理。
二、乙方為農(nóng)村居民住院醫(yī)療保障基金建立專門帳戶，�？顚Ｓ�，當(dāng)年所收的保障基金扣除支付的保障補償金后，余額轉(zhuǎn)入下一年度。
三、甲方應(yīng)在《農(nóng)村居民住院醫(yī)療保障基金實施細則》確定的保障基金收取入庫日前，將當(dāng)期應(yīng)收的保障基金全部劃入乙方保障基金專戶，以確保乙方對保障補償金的支付。
四、乙方按甲方制訂的《農(nóng)村居民住院醫(yī)療保障基金實施細則》所規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍及補償標(biāo)準(zhǔn)對參保農(nóng)民的`醫(yī)療費用進行支付管理，并建立系統(tǒng)的管理制度，控制不合理開支，確保醫(yī)療補償?shù)墓健⒐�、合理、透明�?/p>
五、乙方應(yīng)定期（ ）將保障基金的收支、補償情況向甲方匯報，對經(jīng)營中遇到的問題也應(yīng)及時向甲方報告，以便甲方及時處理。如果出現(xiàn)保障基金的支付超過已劃入乙方保障基金專戶總額的 %時，為了保障參保農(nóng)民的利益，乙方應(yīng)及時向甲方通報，以便甲方籌集資金或采取其他措施。如當(dāng)年度發(fā)生虧損的，先由乙方墊付虧損額，如第二年度有結(jié)余的，先從結(jié)余中扣回墊付款，如連續(xù)二年發(fā)生虧損，則必須先由甲方在第三年度的第一個月彌補前二年的虧損額，否則乙方有權(quán)要求終止本協(xié)議，并要求賠償損失。
六、為方便參保農(nóng)民住院后及時補償結(jié)報和規(guī)范管理，乙方負(fù)責(zé)在甲方指定的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)各設(shè)一個服務(wù)點，配備一名或一名以上的醫(yī)保專管員，并配備電腦網(wǎng)絡(luò)等辦公設(shè)施，確保對參保農(nóng)民支付、宣傳及有關(guān)咨詢服務(wù)工作的順利開展。
七、為了保證日常工作的開展，甲方按實收保障基金的 %向乙方支付管理運作費用，用于醫(yī)保專管員的薪金、業(yè)務(wù)單證、電腦網(wǎng)絡(luò)使用與維護、業(yè)務(wù)宣傳及其他相關(guān)辦公費用開支。甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議 日內(nèi)付清全部管理運行費用，劃入乙方費用支出專戶，管理運行費用總額由乙方包干使用。以后的管理費用應(yīng)在新年度的第一個月內(nèi)支付。
八、乙方應(yīng)加強財務(wù)管理，從嚴(yán)控制費用開支。雙方可根據(jù)以往年度的費用支出情況，對第二年及以后各年的費用提取標(biāo)準(zhǔn)加以調(diào)整。
九、甲、乙雙方應(yīng)認(rèn)真履行本協(xié)議條款，如一方違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)提出終止協(xié)議，并要求對方賠償損失。
十、本協(xié)議未盡事宜，雙方另行協(xié)商、簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具同等效力。
十一、本協(xié)議履行中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)本著實事求是的原則友好協(xié)商，協(xié)商不成，通過訴訟途徑解決。
十二、本協(xié)議有效期為 年，從 至 止。
十三、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)兩份，每份協(xié)議具有同等法律效力。
甲方：（蓋章） 乙方：（蓋章）
年 月 日 年 月 日
住院協(xié)議書14
甲方：
乙方：
監(jiān)護人與患者的關(guān)系
一、患者: 性別： 身份證號： 家庭住址： 聯(lián)系電話：
二、乙方保證患者主要疾病是精神疾病，無嚴(yán)重軀體疾病。如患者出現(xiàn)精神疾病之外的其它病情跡象時，甲方會及時通知乙方，應(yīng)急情況甲方可以根據(jù)醫(yī)療原則先行進行救治。
三、甲方的'權(quán)利和義務(wù)
1、根據(jù)患者病情按醫(yī)療原則進行診療。
2、為患者提供必要的生活護理。
3、要求患者監(jiān)護人積極配合，決定患者是否需要陪護。如患者出現(xiàn)軀體并發(fā)癥，甲方現(xiàn)有醫(yī)療條件不能進行及時有效的診治時，甲方有權(quán)要求乙方及時轉(zhuǎn)院。
四、乙方權(quán)利和義務(wù)
1、向甲方反映患者真實病情，及時補充與患者病情相關(guān)的信息，保證患者沒有嚴(yán)重的軀體疾病。
2、建議醫(yī)護人員改進工作質(zhì)量與態(tài)度，對住院環(huán)境與其它服務(wù)提出建議。
3、建議會診、特殊治療、檢查、轉(zhuǎn)院等，但醫(yī)療保險不予報銷的項目，乙方要自行承擔(dān)相應(yīng)費用。
五、假出院
病人如需要假出院，需經(jīng)醫(yī)生同意，假出院期間，病人發(fā)生任何意外與甲方無關(guān)。
六、免責(zé)條款
1、由于患者為精神疾病患者，住院期間如果患者發(fā)生自傷、自殺、外逃或其它意外（各種心律失常、心肌梗死、腦血管意外、血栓栓塞、猝死、窒息、嚴(yán)重軀體疾病死亡等），乙方同意不追究甲方任何經(jīng)濟法律責(zé)任。
2、患者如發(fā)生其它病變，因甲方醫(yī)療條件有限，乙方必須及時轉(zhuǎn)院。如因不及時轉(zhuǎn)院造成嚴(yán)重后果，乙方同意不追究甲方任何經(jīng)濟法律責(zé)任。 3、患者如因跌倒、撞傷、與其它患者發(fā)生沖突、其它無法預(yù)料及不可防范的情況等導(dǎo)致的不良后果，乙方同意不追究甲方任何經(jīng)濟法律責(zé)任。
4、年齡在60歲以上的，無論什么原因發(fā)生死亡或不良后果，乙方同意不追究甲方任何經(jīng)濟法律責(zé)任。
七、乙方不同意上述協(xié)議的，可以選擇到其它醫(yī)院進行診治。如選擇我科診治，視為同意上述協(xié)議。
此協(xié)議共二頁一式二份，甲方、乙方各一份。雙方自簽字之日起生效。
甲方：
乙方：
聯(lián)系電話：
年 月 日
年 月 日
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