- 相關(guān)推薦
老人放棄贍養(yǎng)的協(xié)議書
現(xiàn)如今，協(xié)議在生活中的使用越來越廣泛，簽訂協(xié)議可以保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。我敢肯定，大部分人都對擬定協(xié)議很是頭疼的，以下是小編為大家整理的老人放棄贍養(yǎng)的協(xié)議書，歡迎大家分享。
老人放棄贍養(yǎng)的協(xié)議書1
被贍養(yǎng)人：______
贍養(yǎng)人：______
為維護(hù)被贍養(yǎng)人合法權(quán)益，切實保障被贍養(yǎng)人的晚年生活，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂如下養(yǎng)協(xié)議。
第一條 贍養(yǎng)的基本原則
1、贍養(yǎng)人不分男女都有贍養(yǎng)被贍養(yǎng)人的義務(wù)，各贍養(yǎng)人應(yīng)積極履行對被贍養(yǎng)人經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、生活照料和精神慰藉的義務(wù)。贍養(yǎng)人應(yīng)尊重被贍養(yǎng)人的生活習(xí)慣、宗教信仰、隱私，禁止侮辱、誹謗、毆打、虐待和遺棄被贍養(yǎng)人。贍養(yǎng)人的配偶應(yīng)當(dāng)協(xié)助贍養(yǎng)人履行贍養(yǎng)義務(wù)，贍養(yǎng)人家庭成員應(yīng)尊重、照顧被贍養(yǎng)人。被贍養(yǎng)人所需的各項贍養(yǎng)費(fèi)用和物資由贍養(yǎng)人根據(jù)各自的經(jīng)濟(jì)狀況協(xié)商負(fù)擔(dān)。
2、被贍養(yǎng)人在身體健康、經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，按照自愿、量力的原則，給贍養(yǎng)人及家庭以幫助，酌情減輕贍養(yǎng)人的負(fù)擔(dān)。被贍養(yǎng)人在力所能及的情況下可以給予贍養(yǎng)人一定的幫助，但贍養(yǎng)人不得要求被贍養(yǎng)人承擔(dān)不愿意或力不能及的勞動。
3、被贍養(yǎng)人的房產(chǎn)權(quán)、房屋租賃權(quán)和居住權(quán)受法律保護(hù)，未經(jīng)被贍養(yǎng)人同意或者授權(quán)，贍養(yǎng)人及其配偶、子女不得強(qiáng)占、出賣、出租、轉(zhuǎn)讓或者拆除。經(jīng)被贍養(yǎng)人同意由贍養(yǎng)人出資翻建的，應(yīng)當(dāng)明確被贍養(yǎng)人享有的產(chǎn)權(quán)和居住權(quán)。
4、贍養(yǎng)人不得強(qiáng)行將有配偶的被贍養(yǎng)人分開贍養(yǎng)。贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)尊重被贍養(yǎng)人的婚姻自由，被贍養(yǎng)人有權(quán)攜帶自有財產(chǎn)再婚；贍養(yǎng)人及其家庭成員不得以被贍養(yǎng)人的婚姻關(guān)系發(fā)生變化為由，強(qiáng)占、分割、隱匿、損毀屬于被贍養(yǎng)人的房屋及其他財產(chǎn)，或者限制被贍養(yǎng)人對其所有財產(chǎn)的使用和處分。被贍養(yǎng)人再婚的，贍養(yǎng)人仍有贍養(yǎng)的義務(wù)，不得以此為借口不盡贍養(yǎng)義務(wù)。
5、被贍養(yǎng)人有權(quán)依法繼承配偶、父母、子女的遺產(chǎn)和接受遺贈。被贍養(yǎng)人的財產(chǎn)依法由被贍養(yǎng)人自主支配，贍養(yǎng)人及其配偶、子女不得向被贍養(yǎng)人強(qiáng)行索取。贍養(yǎng)人中經(jīng)濟(jì)條件較好的，可以對被贍養(yǎng)人適當(dāng)多增加贍養(yǎng)費(fèi)，經(jīng)濟(jì)條件較差的，在征得被贍養(yǎng)人和其他贍養(yǎng)人同意的情況下可以適當(dāng)減少贍養(yǎng)費(fèi)。
第二條 贍養(yǎng)人的主要義務(wù)
1、贍養(yǎng)人應(yīng)保證被贍養(yǎng)人每年添置兩套外衣、一套內(nèi)衣、鞋帽等個人物品，所需費(fèi)用由贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。贍養(yǎng)人保證被贍養(yǎng)人的衣服、被褥干凈、整潔，被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的由當(dāng)期贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)，被贍養(yǎng)人同贍養(yǎng)人共同居住的由同住贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)。
當(dāng)期贍養(yǎng)人是指贍養(yǎng)人按照本協(xié)議輪流贍養(yǎng)、護(hù)理、照顧被贍養(yǎng)人，當(dāng)輪到具體的贍養(yǎng)人時，該贍養(yǎng)人即為當(dāng)期贍養(yǎng)人。
2、贍養(yǎng)人應(yīng)妥善安排好被贍養(yǎng)人的膳食結(jié)構(gòu)，保證被贍養(yǎng)人吃飽、吃好，保證每周至少有一頓肉、魚、蛋以及新鮮蔬菜和水果等。食品的購買、烹飪和餐具的清洗，被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的，由當(dāng)期贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)；被贍養(yǎng)人同贍養(yǎng)人共同居住的，由同住贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)。被贍養(yǎng)人對膳食有特殊要求的，應(yīng)盡量滿足被贍養(yǎng)人的要求。被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住自己負(fù)責(zé)購買、烹飪的，所需費(fèi)用由贍養(yǎng)人共同承擔(dān)，在征得被贍養(yǎng)人同意的情況下，贍養(yǎng)人可以提供糧食、蔬菜以及柴、米、油、鹽等實物。
3、贍養(yǎng)人應(yīng)為被贍養(yǎng)人提供安全、舒適、方便的居住場所以及其它生活用品。贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)妥善安排被贍養(yǎng)人的住房，不得強(qiáng)迫被贍養(yǎng)人遷居條件低劣的房屋。被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的，如房屋損毀，贍養(yǎng)人應(yīng)負(fù)責(zé)及時維修，確保被贍養(yǎng)人的住所不破、不漏，衛(wèi)生整潔，費(fèi)用由贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。如被贍養(yǎng)人租賃房屋居住的，房租由贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。因房屋拆遷被贍養(yǎng)人沒有居住房屋的，被贍養(yǎng)人可以選擇到任何贍養(yǎng)人家居住。被贍養(yǎng)人的拆遷補(bǔ)償款任何贍養(yǎng)人不得截留、侵占。
4、如被贍養(yǎng)人不能自行出行，贍養(yǎng)人應(yīng)安排時間負(fù)責(zé)被贍養(yǎng)人出行，所需交通費(fèi)由當(dāng)期贍養(yǎng)人承擔(dān)。被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住時所需的'水、電、煤等日常必須費(fèi)用由各贍養(yǎng)人承擔(dān)。被贍養(yǎng)人生活用品、個人用品的更換、維修費(fèi)用由各贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。
5、被贍養(yǎng)人生病，贍養(yǎng)人應(yīng)及時給予醫(yī)治，并負(fù)責(zé)生活照料與護(hù)理。被贍養(yǎng)人日常檢查、就診、買藥由當(dāng)期贍養(yǎng)人或同住贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)，就近購買。被贍養(yǎng)人大病需住院治療的，應(yīng)就近治療。被贍養(yǎng)人住院期間由各贍養(yǎng)人輪流護(hù)理，沒有時間或條件親自護(hù)理的，由當(dāng)期贍養(yǎng)人聘請專人護(hù)理。
6、被贍養(yǎng)人生活不能自理時，贍養(yǎng)人自行護(hù)理的，每______個月輪換一次，由當(dāng)期贍養(yǎng)人護(hù)理。個別贍養(yǎng)人不能親自照料被贍養(yǎng)人的，可以按照被贍養(yǎng)人的意愿，請人代為照料，并及時支付所需費(fèi)用。贍養(yǎng)人之間可以協(xié)商由其中一個贍養(yǎng)人護(hù)理，其他贍養(yǎng)人應(yīng)支付相應(yīng)的補(bǔ)助，補(bǔ)助的數(shù)額由贍養(yǎng)人共同協(xié)商。
7、被贍養(yǎng)人體弱多病行走不便的，贍養(yǎng)人要及時給予醫(yī)治、照顧和精心看護(hù)，在精神上關(guān)心被贍養(yǎng)人，不得用粗暴蠻橫的語言對待被贍養(yǎng)人。
8、贍養(yǎng)人每年要為被贍養(yǎng)人慶祝生日，宴會費(fèi)用由全體贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。慶祝期間贍養(yǎng)人盡可能創(chuàng)造輕松、愉悅的氣氛，不得談及傷害、侮辱被贍養(yǎng)人或其他贍養(yǎng)人的話題。
9、贍養(yǎng)人有義務(wù)根據(jù)被贍養(yǎng)人的意愿代耕、代種、收割被贍養(yǎng)人的責(zé)任田、承包田、自留地，照管被贍養(yǎng)人的林木和牲畜等，收益歸被贍養(yǎng)人所有。被贍養(yǎng)人可以對提供勞務(wù)的贍養(yǎng)人給予適當(dāng)補(bǔ)助。
10、贍養(yǎng)人有義務(wù)按照被贍養(yǎng)人的要求代為繳納各種費(fèi)用，接送物品、郵件。贍養(yǎng)人有義務(wù)按照被贍養(yǎng)人的要求管理其他事務(wù)，其他贍養(yǎng)人不得干涉。
第三條 贍養(yǎng)的方式、周期
1、被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的，贍養(yǎng)人應(yīng)主動上門贍養(yǎng)，各贍養(yǎng)人每______個月輪換一次。
2、被贍養(yǎng)人同贍養(yǎng)人同住的，各贍養(yǎng)人按照長幼順序每______個月輪換一次，下一順序的贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)上門接回被贍養(yǎng)人。
第四條 贍養(yǎng)費(fèi)及共同承擔(dān)的費(fèi)用數(shù)額、給付方式、給付時間
1、被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的，贍養(yǎng)人每月給付被贍養(yǎng)人贍養(yǎng)費(fèi)______元。
2、贍養(yǎng)人應(yīng)以現(xiàn)金方式支付贍養(yǎng)費(fèi)，贍養(yǎng)人應(yīng)填好相應(yīng)憑證，贍養(yǎng)人應(yīng)對支付贍養(yǎng)費(fèi)或共同分擔(dān)的費(fèi)用承擔(dān)舉證責(zé)任。
3、贍養(yǎng)費(fèi)或共同承擔(dān)的費(fèi)用，由贍養(yǎng)人承擔(dān)。如被贍養(yǎng)人有退休工資或其他收入的，贍養(yǎng)費(fèi)或共同承擔(dān)的費(fèi)用從被贍養(yǎng)人的退休工資或其他收入中優(yōu)先支取，具體由當(dāng)期贍養(yǎng)人、同住贍養(yǎng)人或預(yù)定的監(jiān)護(hù)人、被贍養(yǎng)人委托的人負(fù)責(zé)支取。
被贍養(yǎng)人有醫(yī)療保險的，從醫(yī)療保險或醫(yī)療保險卡中支取，醫(yī)療保險不能報銷的或被贍養(yǎng)人無力支付的醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用，由贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。被贍養(yǎng)人同意從存款或其他財產(chǎn)中支取的，在保留喪葬費(fèi)用的前提下，贍養(yǎng)人可以從中支取，不足部分，贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。
4、贍養(yǎng)協(xié)議的內(nèi)容，根據(jù)實際情況和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行調(diào)整；贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的，贍養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)匚飪r上漲幅度每二年浮動一次，并不低于當(dāng)期贍養(yǎng)人家庭成員生活標(biāo)準(zhǔn)或當(dāng)?shù)刈畹蜕顦?biāo)準(zhǔn)（以兩者高者為標(biāo)準(zhǔn)）。
第五條 屬于全體贍養(yǎng)人共同分?jǐn)偟馁M(fèi)用
1、被贍養(yǎng)人的衣、食、住、行、醫(yī)療等費(fèi)用。
2、被贍養(yǎng)人單獨(dú)生活發(fā)生的水、電、煤等生活費(fèi)用。
3、被贍養(yǎng)人生日宴會費(fèi)用。
4、喪葬費(fèi)用等被贍養(yǎng)人花費(fèi)的其他需要共同分?jǐn)偟馁M(fèi)用。
第六條 被贍養(yǎng)人的喪葬費(fèi)用分擔(dān)和遺產(chǎn)繼承
1、被贍養(yǎng)人去世后，贍養(yǎng)人應(yīng)按照國家的有關(guān)規(guī)定辦理喪事，喪葬費(fèi)用從被贍養(yǎng)人的遺產(chǎn)中支取，不足部分由贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。
2、贍養(yǎng)人應(yīng)遵守國家關(guān)于喪葬的有關(guān)規(guī)定，不得鋪張浪費(fèi)。個別贍養(yǎng)人在未同其他贍養(yǎng)人協(xié)商的情況下，超過正常標(biāo)準(zhǔn)辦理喪事的，所花費(fèi)的費(fèi)用，由責(zé)任人自行承擔(dān)。正常標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)所支出的合理費(fèi)用，贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。
3、被贍養(yǎng)人去世后，被贍養(yǎng)人的遺產(chǎn)有遺囑的按遺囑執(zhí)行。沒有遺囑的按照《繼承法》的規(guī)定繼承。被贍養(yǎng)人的個人物品、金銀首飾等遺產(chǎn)可以由贍養(yǎng)人通過競價的方式獲得，所得款項按照《繼承法》的規(guī)定繼承。
第七條 協(xié)議變更的條件和爭議的解決方法
1、變更本協(xié)議應(yīng)取得被贍養(yǎng)人、贍養(yǎng)人全部同意后方可變更、修改。
2、因履行本協(xié)議出現(xiàn)糾紛的，贍養(yǎng)人各方應(yīng)友好協(xié)商；協(xié)商不成的，可以請求村民委員會等調(diào)解組織調(diào)解；調(diào)解不成的，由被贍養(yǎng)人、贍養(yǎng)人向被贍養(yǎng)人居住地人民法院起訴。
3、贍養(yǎng)人在協(xié)商、調(diào)解的過程中，各贍養(yǎng)人應(yīng)本著實事求是、求同存異、最有利于維護(hù)被贍養(yǎng)人利益的原則進(jìn)行協(xié)商，妥善處理好爭議事宜。
第八條 違約責(zé)任
1、贍養(yǎng)人不得以放棄繼承權(quán)、被贍養(yǎng)人婚姻關(guān)系變化或其它理由，拒絕履行贍養(yǎng)義務(wù)。
2、贍養(yǎng)人不履行贍養(yǎng)義務(wù)，被贍養(yǎng)人有要求贍養(yǎng)人給付贍養(yǎng)費(fèi)的權(quán)利。
3、贍養(yǎng)人不履行給付贍養(yǎng)費(fèi)、共同分擔(dān)費(fèi)用的，除了支付贍養(yǎng)費(fèi)、共同分擔(dān)的費(fèi)用外，還應(yīng)按照應(yīng)當(dāng)繳納的贍養(yǎng)費(fèi)、共同分擔(dān)的費(fèi)用數(shù)額的每日1%支付違約金。因贍養(yǎng)人不履行本協(xié)議而產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、交通費(fèi)、贍養(yǎng)期間的護(hù)理人員費(fèi)用由違約的贍養(yǎng)人承擔(dān)。
4、贍養(yǎng)人不盡贍養(yǎng)義務(wù)的，在繼承遺產(chǎn)時少分或不分。
5、部分贍養(yǎng)人不履行義務(wù)，其他贍養(yǎng)人按照長幼順序由不盡贍養(yǎng)義務(wù)贍養(yǎng)人的下一順序贍養(yǎng)人繼續(xù)履行贍養(yǎng)協(xié)議約定的義務(wù)，任何贍養(yǎng)人不得以此作為自己不履行義務(wù)的理由。
6、本協(xié)議贍養(yǎng)人共同委托______村民委會監(jiān)督執(zhí)行。
7、本協(xié)議共3頁，一式______份，具有同等法律效力。贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人、協(xié)議履行監(jiān)督人、村（居）民委會各執(zhí)一份。
被贍養(yǎng)人：______贍養(yǎng)人：______協(xié)助贍養(yǎng)人：______
______年______月______日______年______月______日______年______月______日
老人放棄贍養(yǎng)的協(xié)議書2
甲方：______（二人均系__社區(qū)居民）
乙方：______（二人均系__社區(qū)居民）
丙方：______（__系__社區(qū)居民，__的長子。經(jīng)由已故居民___的原
配妻子______同意，由______承擔(dān)贍養(yǎng)義務(wù)和合法繼承財產(chǎn)）
甲方之一______與原配妻子______（已故）婚后生育兩個女兒，長女__，次女__。
甲方之二______與原配______（已故）婚后生育一子，名為__（已故）。甲方__和___在1954年結(jié)婚，婚后未生育子女。
甲方現(xiàn)有房產(chǎn)座落___新村16號樓一單元403號，房屋建筑面積為64.7平方米。甲方在該房屋居住。
甲方___，男、______年______月______日生人，現(xiàn)年91歲。___，女、______年______2月______日生人，現(xiàn)年86歲。由于兩位老人年邁，生活不能自理，經(jīng)兩位老人同意，乙方和丙方達(dá)成贍養(yǎng)老人和甲方身后財產(chǎn)處理協(xié)議如下：
1、根據(jù)甲方的.意見和該家庭的特殊情況，乙方和丙方通過協(xié)商一致同意兩位老人分別由乙方和丙方各自承擔(dān)贍養(yǎng)責(zé)任，即乙方和丙方按月輪換負(fù)責(zé)老人的生活（包括雇保姆工資和生活費(fèi)用）。
2、甲方___的醫(yī)療費(fèi)用由乙方承擔(dān)，___的醫(yī)療費(fèi)用由丙方承擔(dān)。
3、甲方兩位老人全部故去后，對該房產(chǎn)進(jìn)行作價出售，出售全部房款歸乙方和丙方兩方平分。
4、甲方的低保金、占地老人生活費(fèi)和居民保險以及困難補(bǔ)助等收入，___的一切收入歸乙方，___的一切收入歸丙方。
5、甲方現(xiàn)有存款人民幣肆仟元，該款歸乙方和丙方兩方平分。
6、未盡事宜，由乙方和丙方協(xié)商解決。
7、此協(xié)議一式五份，甲、乙、丙、見證單位和公證處各一份，該協(xié)議公證后生效。
甲方：______乙方：______丙方：______見證單位：______見證人：______
______年______月______日______年______月______日______年______月______日______年______月______日______年______月______日
老人放棄贍養(yǎng)的協(xié)議書3
男方：__
女方：__
根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》，結(jié)合各村實際情況，村經(jīng)兩委和老齡委研究，特簽定子女贍養(yǎng)老人協(xié)議書如下：
一、老年人養(yǎng)老主要依靠家庭成員，特別是子女應(yīng)當(dāng)履行對老人經(jīng)濟(jì)上的供養(yǎng)，生活上照料和精神上慰籍的義務(wù)，照顧老人的特別需要。
二、贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)妥善安排老人的住房，對患病的老年人應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理。
三、贍養(yǎng)人不得強(qiáng)求老年人承擔(dān)體力過重的.勞動;不得岐視、侮辱和虐待老年人。
四、贍養(yǎng)人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活;不得阻攔老年人參加正當(dāng)?shù)纳鐣顒?不得限制老年人的人身自由。
五、贍養(yǎng)人對老年人必須尊敬、孝順、保證老年人精神愉快，主持老年人的生日及過年、過節(jié)的問候和特殊照顧。
六、老年人的生活方式由老年人自己選定，可以同子女生活在一起，也可以單獨(dú)生活，子女有贍養(yǎng)老人的義務(wù)。
老人待遇從優(yōu)、生活資料由子女保障。供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)由村支部、村委和老齡委研究決定，如每人每年白面_______斤，小米(大米)______斤,豆類雜糧___________斤,油_____斤,必須保證質(zhì)量或生活費(fèi)用_____________元/年;必須保證老年人用電、用水和用煤的方便。
七、具體說明略以上各條經(jīng)村兩委批準(zhǔn)，由老齡委監(jiān)督實施。對不執(zhí)行上述協(xié)議規(guī)定者，按《老年法》予以處理。本協(xié)議書自簽訂之日起生效。
贍養(yǎng)人：______
長子：______
________年________月________日
________年________月________日
老人放棄贍養(yǎng)的協(xié)議書4
被贍養(yǎng)人：________
贍養(yǎng)人：________
因被贍養(yǎng)人年事已高，需贍養(yǎng)人贍養(yǎng)。經(jīng)甲、乙、丙三方贍養(yǎng)人商議決定并經(jīng)被贍養(yǎng)人同意，特定如下協(xié)議：
1、生活費(fèi)：甲、乙、丙三方贍養(yǎng)人每月交贍養(yǎng)生活費(fèi)300。00元（叁佰元）人民幣。必須在當(dāng)月上旬交到經(jīng)辦人。
2、醫(yī)療費(fèi)
①平時醫(yī)療費(fèi)：每月交________元（________元）人民幣。
�、谧≡褐委熧M(fèi)、護(hù)理費(fèi)。國家醫(yī)療保險報賬后剩余部分由甲、乙、丙三方共同平均承擔(dān)。
3、被贍養(yǎng)人百年后的安葬費(fèi)也由甲、乙、丙三方共同平均分擔(dān)。
4、上述所交費(fèi)用交到指定銀行賬戶后，每方必須保留小票，年底交經(jīng)辦人對賬。
5、生活費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)每年按國家物價上升指數(shù)調(diào)整，由經(jīng)辦人通知甲、乙、丙三方。
6、住宿：由于被贍養(yǎng)人已故四子________在華都花園所購住房（華都花園23棟2單元502房）部分資金由被贍養(yǎng)人出資所購買的小城鎮(zhèn)住房賣出的資金所籌集�，F(xiàn)商議決定被贍養(yǎng)人的住宿由四媳負(fù)責(zé)。被贍養(yǎng)人________、________住在已故________所購的.華都花園，以后如果________組成新家庭，兩位被贍養(yǎng)人愿租房住，租金由________支付。所租房必須水、電、氣三通，并且不漏雨等基本條件滿足。
7、由于被贍養(yǎng)人________、________有繼承________遺產(chǎn)的權(quán)力，如果________不履行贍養(yǎng)義務(wù)，再根據(jù)法律進(jìn)行遺產(chǎn)分割。
8、此協(xié)議一式八份。被贍養(yǎng)人一份，甲、乙、丙三方各一份，經(jīng)辦人一份，報送甲、乙、丙三方所居住的居委或村委各一份（并請監(jiān)督執(zhí)行）。
9、未盡事宜，再商議決定，如果商議不成，再由國家有關(guān)法律處理。
贍養(yǎng)人：
甲（簽字）：________
乙（簽字）：________
丙（簽字）：________
被贍養(yǎng)人（簽字）：________
執(zhí)筆人：________
在證人：________
________年________月________日