自愿和解協(xié)議書
在現(xiàn)實社會中，協(xié)議在生活中的使用越來越廣泛，簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。想寫協(xié)議卻不知道該請教誰？以下是小編精心整理的自愿和解協(xié)議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
自愿和解協(xié)議書1
甲方：________林________，身份證號：________ 住址：________
乙方：________A____，身份證號：________住址：________
事故經(jīng)過：________
____年____月____日____時，林____駕駛摩托車(牌號為)，沿________路由____地向____地行駛，至________處時，由于下雨造成道路濕滑，林____為避開行人A____，但剎車不及，因此將A____刮倒。林____立即將A____送至________醫(yī)院進(jìn)行檢查、救治，經(jīng)________醫(yī)院詳細(xì)檢查，確診A____并無大礙，只是(以醫(yī)院的檢查報告為準(zhǔn)對傷情進(jìn)行一個描述)。經(jīng)過醫(yī)院對A進(jìn)行了一系列必要的`處理后，A____決定出院。
現(xiàn)林____、A____雙方經(jīng)過充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下和解協(xié)議：________
1、林____除支付A20__年____月____日至20__年____月____日的醫(yī)療費外(以醫(yī)院出具的收費單據(jù)為準(zhǔn))，另行賠付A____人民幣__X元(大寫)。
2、本協(xié)議簽訂當(dāng)日林____需一次性將元的賠償款全部支付給A____。
3、本協(xié)議簽訂后，林____與A____之間再無其他任何糾紛，A____及其代理人不得就本次事故所導(dǎo)致的損害向林____主張任何權(quán)利。
4、本協(xié)議簽訂當(dāng)日乙方需向甲方提供如下材料原件：________
(1)門診病例一份;住院、出院記錄一份。
(2)醫(yī)療費收據(jù)(共計張，金額為元)。
本協(xié)議一式兩份甲、乙雙方各執(zhí)一份，由雙方各保留一份。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。
甲方：________ 乙方：________
20__年__月__日 20__年__月__日
自愿和解協(xié)議書2
甲方：林xx，身份證號：
住址：
乙方：Ax，身份證號：
住址：
事故經(jīng)過：
x年x月x日x時，林x駕駛摩托車(牌號為)，沿xx路由x地向x地行駛，至xx處時，由于下雨造成道路濕滑，林x為避開行人Ax，但剎車不及，因此將Ax刮倒。林x立即將Ax送至xx醫(yī)院進(jìn)行檢查、救治，經(jīng)xx醫(yī)院詳細(xì)檢查，確診Ax并無大礙，只是(以醫(yī)院的檢查報告為準(zhǔn)對傷情進(jìn)行一個描述)。經(jīng)過醫(yī)院對A進(jìn)行了一系列必要的處理后，Ax決定出院。
現(xiàn)林x、Ax雙方經(jīng)過充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下和解協(xié)議：
1、林x除支付A20__年x月x日至20__年x月x日的醫(yī)療費外(以醫(yī)院出具的收費單據(jù)為準(zhǔn))，另行賠付Ax人民幣__X元(大寫)。
2、本協(xié)議簽訂當(dāng)日林x需一次性將元的.賠償款全部支付給Ax。
3、本協(xié)議簽訂后，林x與Ax之間再無其他任何糾紛，Ax及其代理人不得就本次事故所導(dǎo)致的損害向林x主張任何權(quán)利。
4、本協(xié)議簽訂當(dāng)日乙方需向甲方提供如下材料原件：
(1)門診病例一份;住院、出院記錄一份。
(2)醫(yī)療費收據(jù)(共計張，金額為元)。
本協(xié)議一式兩份甲、乙雙方各執(zhí)一份，由雙方各保留一份。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
20__年__月__日
20__年__月__日
自愿和解協(xié)議書3
甲方：_______________性別：_______________身份證號碼：_______________
乙方：_______________性別：_______________身份證號碼：_______________
_______年_______月_______日雙方因一般瑣事致使甲方受到傷害，事后經(jīng)乙方及其家屬賠禮道歉，雙方就此事達(dá)成和解，乙方自愿賠償甲方的各項損失。甲方鑒于乙方的悔過表現(xiàn)，對乙方的行為表示諒解，雙方在自愿友好的氛圍下達(dá)成如下和解協(xié)議：________
第一條：________乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、精神撫慰金等各項經(jīng)濟(jì)損失共計_______人民幣萬元（小寫：_______________），該賠償自本協(xié)議簽訂之日一次性支付給甲方。
第二條：________鑒于乙方事后能夠賠禮道歉并積極賠償甲方的`各項損失，屬于有悔過表現(xiàn)，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責(zé)任，并向有司法機關(guān)出具不追究刑事責(zé)任的書面諒解書。
第三條：________甲方已經(jīng)收到乙方全部賠償款共計_______人民幣萬元（小寫：_______________），甲方自愿放棄其他權(quán)利，不再追究乙方的民事賠償?shù)蓉?zé)任，雙方就此事一次性結(jié)清，再無其他任何經(jīng)濟(jì)糾紛。
第四條：________本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份交相關(guān)機關(guān)留存?zhèn)浒�，自雙方簽字后生效。
甲方：_______________乙方：_______________
簽訂日期：_______________簽訂日期：_______________
自愿和解協(xié)議書4
甲方：____________________
身份證號：________________________________
乙方：____________________
身份證號：________________________________
經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方于乙方就______年______月______日晚，甲方等人砸毀乙方______轎車______輛，致乙方經(jīng)濟(jì)受損賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：________
一、甲方等人一次性包賠乙方車輛維修費共計人民幣____________元整。
二、甲方等人履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何賠償費用要求。
三、甲方等人履行賠償義務(wù)后，乙方不再要求機關(guān)追究甲方等人的法律責(zé)任。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
六、本協(xié)議______式______份，甲、乙雙方各執(zhí)______份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。
甲方代理人：__________________
乙方：__________________
時間：__________________
時間：__________________
證明人：__________________
時間：__________________
自愿和解協(xié)議書5
甲方：________
乙方：________
事故經(jīng)過：________
_______年_____月______日_____時_____分，駕駛投資有限責(zé)任公司所有的牌號為號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時，遇三人沿人行橫道由南向北橫過東路，號轎車前部右側(cè)碰撞三人，致三人不同程度受傷，造成交通事故。該起事故后經(jīng)交警部門認(rèn)定負(fù)事故全部責(zé)任。
現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：________
1、甲方扣除前期支付的部分醫(yī)藥費用另行賠償乙方醫(yī)藥費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣_____________元（______________）整。
2、本協(xié)議簽訂當(dāng)日甲方需一次性將______________元的賠償款全部支付給乙方，否則自愿承擔(dān)_____________元違約金。
3、本協(xié)議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導(dǎo)致的.損害向甲方和省開發(fā)投資有限責(zé)任公司主張任何權(quán)利。
4、本協(xié)議簽訂當(dāng)日乙方向甲方提供如下材料原件：________
�。�1）劉：________門診病例一份；證明一份；出院記錄三份。
�。�2）云：________門診病例二份；出院記錄一份。
�。�3）赫：________門診病例二份；出院記錄一份。
�。�4）醫(yī)療費收據(jù)、鑒定費發(fā)票共計__________張，金額為____________元。
本協(xié)議一式四份甲、乙雙方各執(zhí)一份交警部門和律師事務(wù)所各存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：________乙方：________
___年___月___日___年___月___日
自愿和解協(xié)議書6
甲方：________________
乙方：________________
對于_______年_______月_______日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：________
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計_______元人民幣（包括已經(jīng)支付的_______元）
二、損失賠償包括乙方的交通費、護(hù)理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的_______元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的.，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應(yīng)當(dāng)返還甲方應(yīng)當(dāng)由保險公司理賠的金額。
七、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（簽字）_______乙方（簽字）_______
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
自愿和解協(xié)議書7
甲方：_______________
乙方：_______________
鑒于患者_(dá)______曾于_______年_______月_______日至_______年_______月_______日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的'原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：________
_______市_______年度職工平均工資：_______________元。
_______市_______年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：_______________元。
_______市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：_______________元。
第二條賠償項目及計算方法（略）
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：________支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________
日期：_______________日期：_______________
自愿和解協(xié)議書8
甲方（傷害方）：________________
乙方（侵害方）：________________
甲乙雙方系親屬關(guān)系，因家庭之間矛盾發(fā)生糾紛，甲方將乙方致傷現(xiàn)在________醫(yī)院治療。為平息矛盾，經(jīng)雙方冷靜理智慎重考慮后，現(xiàn)將乙方的傷害賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：________
1、甲方自愿承擔(dān)乙方的全部醫(yī)藥費用。包括醫(yī)療費用、醫(yī)藥費用、護(hù)理費用、誤工費用、住院伙食補助及營養(yǎng)費和日后有可能產(chǎn)生的傷殘費用、后續(xù)治療費用、康復(fù)費用。本協(xié)議簽訂后，甲方一次性支付給乙方人民幣________萬元，并于乙方治療終結(jié)后________日內(nèi)雙方進(jìn)行結(jié)算，多退少補。
2、乙方在甲方與乙方結(jié)算醫(yī)藥費用后不再追究甲方的任何責(zé)任。
3、如甲方在乙方治療終結(jié)后不能補足乙方的損失，乙方保留要求甲方賠償及承擔(dān)刑事責(zé)任的'訴權(quán)。
4、在甲方承擔(dān)乙方的全部醫(yī)藥費用后，甲乙雙方的爭議全部了結(jié)，任何一方均不得再另生事端，否則承擔(dān)違約責(zé)任，違約金不得低于________萬元。
5、甲乙雙方均同意不再因本事故擴大矛盾節(jié)外生枝，否則后果自負(fù)。
6、本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起成立并生效，任何一方不得反悔。
7、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交公安機關(guān)備案。
甲方：________________乙方：________________
________年________月________日________年________月________日
自愿和解協(xié)議書9
賠償人：
被賠償人：
20xx年xx月xx日，汪xx在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，xxx由于騎著自行車看牛導(dǎo)致岔道，和汪xx駕駛的摩托車相撞，致使xx受傷。xx被撞傷后立即被汪xx送到xxx醫(yī)院住院治療，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院xxx天后于20xx年xxx月xx日好轉(zhuǎn)出院
經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商，達(dá)成一致，自愿達(dá)成以下賠償交通事故協(xié)議條款：
一、由汪xx賠償xxx各項醫(yī)療費(不包含前期住院已經(jīng)支付給xx的醫(yī)療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、精神撫慰金、二次手術(shù)費、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數(shù)額22138.30-已經(jīng)支付的'醫(yī)療費16000元)=現(xiàn)在還需給付的金額10769.15元;
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，xx不得再追究汪xx的任何責(zé)任，放棄對賠償人的訴權(quán);
三、雙方再無其他爭議。
四、本交通事故協(xié)議書 一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
賠償人：(簽名)
被賠償人：(簽名)
日期：
自愿和解協(xié)議書10
甲方：_______________性別：_______________身份證號：_______________
乙方：_______________性別：_______________身份證號：_______________
_______年_______月_______甲方因一般瑣事受傷，乙方及其家屬道歉后，雙方就此事達(dá)成和解，乙方自愿賠償甲方的損失。鑒于乙方的悔改，甲方理解乙方的'行為，雙方在自愿友好的氛圍中達(dá)成以下和解協(xié)議：________
第一條乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費用、誤工費、護(hù)理費、精神撫慰金等經(jīng)濟(jì)損失_______人民幣萬元(小寫:_______），賠償自本協(xié)議簽訂之日起一次性支付給甲方。
第二條鑒于乙方事后能夠道歉并積極賠償甲方的損失，甲方理解乙方的行為，同意不追究乙方的刑事責(zé)任，并向司法機關(guān)出具書面諒解書，不追究刑事責(zé)任。
第三條甲方已收到乙方的全部賠償_______人民幣萬元(小寫:_______），甲方自愿放棄其他權(quán)利，不再追究乙方的民事賠償?shù)蓉?zé)任雙方一次性解決此事，無其他經(jīng)濟(jì)糾紛。
第四條本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份交有關(guān)機關(guān)備案，雙方簽字后生效。
甲方：_______________乙方：_______________
簽約日：_______________簽訂日期：_______________
自愿和解協(xié)議書11
申請人：_______市________酒業(yè)有限責(zé)任公司；
地址：________市_____區(qū)______路______號；
法定代理人：田________，董事長。
被申請人：______市________有限責(zé)任公司；
地址：_______市______區(qū)_____路_____號；
法定代表人：周_______，總經(jīng)理。
申請人_______市_______酒業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱“申請人”）與被申請人_______市_____有限責(zé)任公司（以下簡稱“被申請人”），于______年6月25日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定，由申請人將其生產(chǎn)的“_______牌”白酒供給被申請人經(jīng)銷。申請人售給被申請人“______牌”白酒每件價格為________元人民幣，全上供貨不得少于500件。產(chǎn)品質(zhì)量由申請人負(fù)責(zé)。第一次供貨時間是______年6月30日，數(shù)量為________件。被申請人于______年7月5日付清第一次供貨價款的60%以后，申請人應(yīng)于收到貨款的________天內(nèi)供應(yīng)第二批白酒，交貨地點為被申請人所在地_____路_______號的______倉庫。合同還約定，合同簽訂后一周內(nèi)由被申請人付定金2萬元人民幣。因本合同發(fā)生的'糾紛協(xié)商不能解決時，由_____市仲裁委員會仲裁。______年3月25日，因履行本合同發(fā)生糾紛，申請人向______市仲裁委員會申請仲裁。_______市仲裁委員會依法組成仲裁庭進(jìn)行了審理，并主持了調(diào)解。
申請人和被申請人本著互諒互讓的原則，自愿達(dá)成如下和解協(xié)議：
一、解除______年6月25日簽訂的《購銷合同》。
二、被申請人退還未售出的“______牌”白酒________件，由被申請人負(fù)責(zé)送到申請人所在地的_______倉庫。運輸中的風(fēng)險由被申請人承擔(dān)。
三、申請人收到被申請人2萬元人民幣的定金，由申請人返還________萬元人民幣，其余部分充抵申請人的貨款和其他費用。依此結(jié)算，申請人和被申請人之間的債權(quán)債務(wù)得以清結(jié)。
四、本案的仲裁費和財產(chǎn)保全費共________元人民幣已由申請人支付申請人負(fù)擔(dān)______年_________月________日
________
____年____月____日
自愿和解協(xié)議書12
甲方：__________________，男，漢族，(___之配偶)身份證：____________________________
乙方：__________________，男，漢族，(___之配偶)身份證：____________________________
____________年__________月__________號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁______不慎將戴______打傷，被拘留；經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達(dá)成如下協(xié)議：________
一、乙方自愿代袁______賠償戴______各項損失共計人民幣貳萬元整；
該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
二、甲方承諾不再追究袁______的任何責(zé)任(刑事責(zé)任和民事責(zé)任)；同樣，乙方也不再追究戴______的任何責(zé)任；甲方和乙方表示互相原諒對方；
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關(guān)一份，三份法律效力相同。
甲方：__________________乙方：__________________
日期：__________________日期：__________________
自愿和解協(xié)議書13
當(dāng)事人：____________________
授權(quán)代理人：____________________
當(dāng)事人：____________________
糾紛簡要情況：________20____年1月30日下午，馮祖容在自己曬谷場前方一空地種樹，鄰居馮先進(jìn)認(rèn)為該地不能種，于是兩人發(fā)生口角，后發(fā)展至斗毆，造成馮先進(jìn)輕傷（以司法鑒定為準(zhǔn)）。
經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：________
1、馮祖容向馮先進(jìn)一次性支付醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金合計人民幣大寫貳萬陸仟元整（小寫：________26000元），從此馮先進(jìn)不得以此事件的任何理由在以后提出民事賠償?shù)绕渌鲝垼?/p>
2、馮先進(jìn)對馮祖容的傷害行為予以諒解，并向相關(guān)部門出具《諒解書》，請求相關(guān)部門寬大處理，免除刑事處罰；
3、支付的醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金在馮祖容免除處罰并完全獲得自由后一次性全額支付給對方，該醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金先由雨廠坪鎮(zhèn)嵇家山村村民委員會代為保管并開出收據(jù)，待上述條件達(dá)到后在人民調(diào)解員的`監(jiān)督下交付馮先進(jìn)，并由馮先進(jìn)出具收據(jù)；
4、雙方應(yīng)以此為戒，經(jīng)協(xié)調(diào)解決后，任何一方不得以任何理由相威脅并無故挑起事端，否則造事方承擔(dān)全部責(zé)任；
5、原馮整術(shù)菜用土收回集體，只作公益事業(yè)用地，任何個人不得以任何的理由侵占或霸占。
上述協(xié)議條款雙方嚴(yán)格遵守，不得更改！本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份，具備同等法律效力。
當(dāng)事人：____________________當(dāng)事人：____________________
調(diào)解員：____________________
中間人：____________________
�。ㄕ{(diào)解委員會章）
20____年____月____日
自愿和解協(xié)議書14
甲方：__________________
乙方：__________________
20________年3月31日20時許，__________與__________等人在鐵邊城鎮(zhèn)街道一食堂吃飯喝酒，酒后__________將__________毆打致傷。__________在吳起縣人民醫(yī)院住院治療兩個月，后經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，現(xiàn)就民事賠償達(dá)成如下協(xié)議：________
1.由__________一次性賠償__________醫(yī)療費、住院伙食補助費、傷殘費、護(hù)理費、誤工費等共計壹拾捌萬伍仟元(185000.00)。
2.付款方式：__________________住院期間，__________已付兩萬伍仟元，下欠十六萬元于和解時當(dāng)即一次付清。
3.鑒于甲乙雙方是親戚關(guān)系，__________對__________表示諒解并不追究其他任何責(zé)任。
以上和解協(xié)議是雙方的真實意思表示，任何一方不得反悔。本和解協(xié)議于_____年6月1日生效。
甲方簽字：__________________
__________年__________月__________日
乙方簽字：__________________
__________年__________月__________日
自愿和解協(xié)議書15
甲方：________（單位）_______
簽約人：_______________
乙方：_______________，身份證號：_______________住址：_______________
前言：________乙方在_______年_______月_______日到甲方處從事普工工作。在_______年_______月_______日，乙方在工作過程中發(fā)生工傷事故，造成其右眼受傷，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)出院�，F(xiàn)甲、乙雙方在自愿、誠信和互諒互讓的基礎(chǔ)上，就乙方工傷事故及其相關(guān)的問題處理，達(dá)成如下的`和解協(xié)議：________
一、乙方單方自愿提出解除勞動關(guān)系，乙方以后發(fā)生的一切事情與甲方無關(guān)，乙方自愿放棄要求甲方支付經(jīng)濟(jì)補償金及其他的民事權(quán)利。
二、乙方在簽訂本協(xié)議書之前在醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療期間發(fā)生的所有費用（包括醫(yī)療費、醫(yī)藥費、護(hù)理費等）由甲方支付的，乙方確認(rèn)甲方已付清上述費用。乙方確認(rèn)自本協(xié)議書簽訂之日起，有關(guān)后續(xù)的復(fù)診費、醫(yī)療費由乙方自行承擔(dān)，與甲方無關(guān)。
三、乙方確認(rèn)在簽訂本協(xié)議書之前，甲方已經(jīng)全部付清乙方因該事故的交通費、伙食費、住宿費、護(hù)理費和醫(yī)療期間的工資。
四、甲、乙雙方一致確認(rèn)乙方的月平均工資為人民幣20________元。
五、乙方同意甲方總共賠償工傷待遇金（具體包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金）合計人民幣伍萬元正（￥50000元正），該款項于雙方簽訂本協(xié)議書時以現(xiàn)金的方式付給乙方，收款時應(yīng)開具收據(jù)給甲方以資憑證。
六、甲方要求乙方作傷殘鑒定，但乙方明確不愿意到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。
七、乙方清楚可以到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。
甲方：_______________乙方：_______________
簽訂日期：_______________簽訂日期：_______________
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