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工傷私下調(diào)解協(xié)議書（通用6篇）
在日常生活和工作中，各種協(xié)議頻頻出現(xiàn)，簽訂協(xié)議可以使雙方受到法律的保護(hù)。一般協(xié)議是怎么起草的呢？以下是小編為大家整理的工傷私下調(diào)解協(xié)議書（通用6篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷私下調(diào)解協(xié)議書（通用6篇）1
甲方（用人單位）：______市______有限公司
乙方（勞動(dòng)者）：
甲、乙雙方就乙方在20____年4月13日上班時(shí)間受傷補(bǔ)償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達(dá)成如下協(xié)議：
一、受傷事實(shí)確認(rèn)：20____年4月13日乙方在甲方生產(chǎn)場所作業(yè)時(shí)，在5米高作業(yè)平臺摔下，當(dāng)時(shí)甲方在作業(yè)現(xiàn)場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處，
1、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，
2、左手橈骨粉碎性骨折，術(shù)后恢復(fù)好之后，左手力量受到影響，不能做重活，
3、左腿髖臼骨折，恢復(fù)好之后，行動(dòng)受到影響，嚴(yán)重影響工作和生活自理能力，
4、左側(cè)骨盆骨折，恢復(fù)之后對正常行動(dòng)產(chǎn)生一定的影響，
5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產(chǎn)生一定的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認(rèn)無誤。
二、甲方在治療期間第一時(shí)間墊付醫(yī)藥費(fèi)，并且在乙方受傷后第一時(shí)間送往醫(yī)院進(jìn)行治療，讓乙方的傷情及時(shí)得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議，支付款項(xiàng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、停工留薪、生活護(hù)理費(fèi)。
雙方協(xié)商一致，依據(jù)、：《工傷保險(xiǎn)條例》、《河北省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等行政法規(guī)和法律文件達(dá)成以下賠償內(nèi)容。
1、（一）醫(yī)療費(fèi)
1、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第3款。治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。
2、包括：住院期間、康復(fù)訓(xùn)練期間、工傷復(fù)發(fā)期間的醫(yī)療費(fèi)用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復(fù)期間及恢復(fù)后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對身體帶來的負(fù)面作用進(jìn)行治療和康復(fù)，中間產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。并且甲方先行墊付治療和康復(fù)費(fèi)用。
2、傷殘補(bǔ)助金、乙方在受傷恢復(fù)后由于傷情帶來的身體和精神上的創(chuàng)傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負(fù)面影響，乙方需要甲方支付傷殘補(bǔ)助金，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（原工資的85%x2100）1785×補(bǔ)助期限25個(gè)月=44625元
3、生活護(hù)理費(fèi)，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向甲方提出生活護(hù)理費(fèi)用，直至乙方年滿60周歲共計(jì)×=
4、停工留薪期待遇：
第一、停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；
第二、停工留薪期滿后仍需治療的'，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇；
第三、計(jì)算初始日期，20____年4月13日
第四、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)月薪2100元
第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)；
第六、停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟(jì)賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認(rèn)定、工傷等級認(rèn)定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列內(nèi)容乙方今后不會(huì)以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：乙方：
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經(jīng)辦人：身份證號：
工傷私下調(diào)解協(xié)議書（通用6篇）2
甲方：
乙方：
乙方在為甲方工作過程中不慎導(dǎo)致受傷，現(xiàn)傷情基本痊愈，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就工傷賠償事宜自愿達(dá)成如下一致協(xié)議：
一、20____年____月____日約____時(shí)許，乙方在為甲方承包的建筑工地施工過程中不慎受傷，經(jīng)送醫(yī)院治療現(xiàn)傷情基本痊愈并已辦理出院手續(xù)�，F(xiàn)雙方對善后及賠償事宜經(jīng)充分協(xié)商，一致確定由甲方一次性賠付乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通住宿費(fèi)、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等法律、法規(guī)規(guī)定的全部賠償范圍、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)損失共計(jì)人民幣____萬元整（￥____元）。
二、本協(xié)議簽訂后，乙方及其家人均愿放棄與本事故相關(guān)的'一切全部權(quán)利，不再向任何行政及司法機(jī)關(guān)提出申訴和訴請賠償。
三、本協(xié)議為一次性補(bǔ)償方案，雙方別無爭議，乙方收取上述款項(xiàng)后即全部了結(jié)，乙方應(yīng)保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發(fā)包、轉(zhuǎn)包人主張任何權(quán)利。
四、本協(xié)議簽訂后，任一方違約的，應(yīng)向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金；乙方違約，乙方及保證人自愿保證退還已收取甲方全部賠付款項(xiàng)。
五、本協(xié)議自雙方簽字或捺指印和律師見證簽章后生效。
六、本協(xié)議一式__份，甲乙雙方各執(zhí)一份，見證單位河南澳博律師事務(wù)所存檔一份。
甲方：
乙方：
乙方保證人：
見證單位：
見證律師：
執(zhí)業(yè)證號：
聯(lián)系電話：
工傷私下調(diào)解協(xié)議書（通用6篇）3
甲方（單位）：____________限公司，地址：
法定代表人：
乙方（工人）：____，男，____歲，住成都市____，身份證號：
乙方于20____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣____元（大寫：）。
3、本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣____元（大寫：），余款人民幣____元（大寫：）于____付清。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的.后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章：乙方簽字：
時(shí)間：時(shí)間：
見證人：
附:乙方身份證復(fù)印件
工傷私下調(diào)解協(xié)議書（通用6篇）4
甲方：
乙方：身份證號：電話：
鑒于：
年 月 日，乙方在工作時(shí)因不小心不慎受傷，導(dǎo)致手部輕微挫傷。受傷后，甲方已為乙方墊付醫(yī)療費(fèi)元�，F(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，就甲方向乙方進(jìn)行補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、除甲方已向乙方墊付的上述醫(yī)療費(fèi)以外，本協(xié)議簽訂后，甲方再向乙方一次性補(bǔ)償元（大寫：元整），包含醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神撫慰金等所有費(fèi)用，
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，此事處理即告終結(jié)，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費(fèi)用或主張權(quán)利；否則，乙方應(yīng)返還甲方已付全部費(fèi)用，并承擔(dān)違約金5萬元。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿、協(xié)商一致的結(jié)果，系雙方真實(shí)意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導(dǎo)致本協(xié)議撤銷、無效的情形。
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力；本協(xié)議自雙方簽字后生效。
雙方完全理解本協(xié)議內(nèi)容，明白本協(xié)議所產(chǎn)生的.一切后果，并自愿簽訂。
甲方（蓋章）：乙方（簽字捺�。�
____年____月____日____年____月____日
附：乙方身份證復(fù)印件
工傷私下調(diào)解協(xié)議書（通用6篇）5
甲方：
1、______，______之子
2、______，______之夫。身份證號碼：________________
3、______，______之母。身份證號碼：________________
乙方：____有限責(zé)任公司
法定代表人：______，職務(wù)：____。
丙方：______，身份證號碼：
甲方羅____之妻陳____系乙方工人，因工作原因于________年____月____日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于________年____月____日死亡。為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。（全部救治費(fèi)用已由乙方支付。）
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪_(dá)___支付賠償金壹萬元；向甲方之______、______支付賠償金捌萬陸仟元。除上述費(fèi)用外，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。
三、付款期限：
________年____月____日前支付______全部賠償金壹萬元，支付______、______部分賠償金伍萬元；________年____月____日前支付______、______剩余全部賠償金叁萬陸仟元。
三、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的`，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
四、擔(dān)保條款：
丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。
甲方簽字：________時(shí)間：____________
乙方簽字蓋章：________時(shí)間：____________
丙方簽字：________時(shí)間：____________
工傷私下調(diào)解協(xié)議書（通用6篇）6
甲方（用人單位）：
乙方（工亡職工近親屬）：配偶_____（姓名），身份證號碼__________；
父親_____（姓名），身份證號碼__________；
母親_____（姓名），身份證號碼_____；
長子女_____（姓名），身份證號碼或出生日期_____；
次子女_____（姓名），身份證號碼或出生日期_____；
_____（姓名），身份證號碼或出生日期_____；
乙方系甲方工亡職工_____（姓名），_____年_____月_____日_____時(shí)_____分許，（填寫《工傷保險(xiǎn)條例》認(rèn)定為工傷和視同工傷的具體情形），經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎(chǔ)上充分協(xié)商，達(dá)成如下賠償協(xié)議，共同遵守執(zhí)行：
一、甲方賠償工亡職工_____（姓名）工亡待遇共計(jì)人民幣_____元（大寫），包括喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金，在本協(xié)議生效后一次性付清。
二、乙方將依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》享有的工亡待遇權(quán)利和甲方向_____________保險(xiǎn)公司為工亡職工_____（姓名）所投商業(yè)保險(xiǎn)的合同權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。轉(zhuǎn)讓的工傷保險(xiǎn)待遇權(quán)利和商業(yè)保險(xiǎn)的合同權(quán)利，乙方應(yīng)當(dāng)在本協(xié)議簽訂時(shí)提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件。若乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)拒不提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件，甲方有權(quán)拒付全部工亡待遇。
三、甲方應(yīng)支付工亡職工_____（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權(quán)委托書從甲方領(lǐng)取，委托代理人領(lǐng)取完全等同于委托人親自領(lǐng)取。
四、乙方若不能共同委托代理人領(lǐng)取甲方應(yīng)支付工亡待遇費(fèi)用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應(yīng)當(dāng)支付的.工亡職工_____（姓名）工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險(xiǎn)待費(fèi)用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權(quán)拒付。
五、乙方對甲方支付工亡職工_____（姓名）的工亡待遇，自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進(jìn)行分配，甲方無權(quán)也無義務(wù)予以干涉。
六、本協(xié)議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。
七、甲方若違反本協(xié)議約定，不按時(shí)足額支付工亡待遇，應(yīng)按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔(dān)違約金。乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的，除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外，還應(yīng)自已經(jīng)領(lǐng)取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協(xié)議，由乙方按照法定程序?qū)で蠼鉀Q。
八、本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方從社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取完工傷保險(xiǎn)待遇金和從商業(yè)保險(xiǎn)公司領(lǐng)取完理賠款項(xiàng)后失效。共一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交社會(huì)保險(xiǎn)部門和商業(yè)保險(xiǎn)公司各一份，效力相同。
各方當(dāng)事人簽字蓋章：甲方（公章）法定代表人（簽字）乙方（簽字）：委托代理人（簽字）：見證方（簽字或蓋公章）簽訂日期：
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