私了賠償協(xié)議書15篇(熱)
在日常生活和工作中，越來越多人會去使用協(xié)議，簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。那么寫協(xié)議真的很難嗎？下面是小編收集整理的私了賠償協(xié)議書，歡迎大家分享。
私了賠償協(xié)議書1
甲方：
乙方：
對于 年 月 日發(fā)生的，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償給乙方各項損失共計 元人民幣(包括已經(jīng)支付的 元)。
二、剩余 元是由醫(yī)療補(bǔ)助金和甲方的賠償金組成，在醫(yī)療補(bǔ)助金的基礎(chǔ)上由甲方補(bǔ)足。
三、損失賠償包括乙方的`交通費、護(hù)理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警一份。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
年 月 日 年 月 日
私了賠償協(xié)議書2
甲方：
乙方：
年 月 日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機(jī)車故障導(dǎo)致乙方身體受損，甲方當(dāng)即把乙方送往醫(yī)院觀察治療， 年 月 日乙方經(jīng)治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹(jǐn)遵恪守：
二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向醫(yī)院報銷失效的，乙方應(yīng)雙倍退還甲方不實部分。
三、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的
一方所制定的格式文本，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，
雙方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的'民事
合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項
損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，
四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份均是協(xié)議正本，具
甲方：乙方：
日期：日期：
私了賠償協(xié)議書3
1甲方：________________，身份證號：________________
乙方：________________，身份證號：________________
茲因雙方于________年________月________日雙方發(fā)生糾紛沖突，現(xiàn)經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：
一、雙方互相道歉（或有錯方向無錯方道歉），并取得一致諒解。
二、________給予________經(jīng)濟(jì)損失或人身損害賠償________元。
三、經(jīng)濟(jì)損失一次結(jié)清，不得反悔；人身損害（可以選擇一次結(jié)清，或在________內(nèi)因舊傷復(fù)發(fā)引起的費用由某方承擔(dān)）
四、其他需要約定的事項。
五、本協(xié)議生效條件
六、本協(xié)議________份，雙方各________份，見證人________份。
甲方（簽字）：_________________
乙方（簽字）：_________________
________年________月________日
私了賠償協(xié)議書4
甲方：__________ ，身份證號：____________
乙方：__________ ，身份證號：____________
乘坐人：________ ，身份證號：____________(系乙方配偶)
20____年____月____日在________市________路________門前發(fā)生，事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發(fā)生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現(xiàn)雙方就本次充分協(xié)商后達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責(zé)任；
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫(yī)院，檢查后無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機(jī)會，在本協(xié)議簽訂后乙方乘坐人再出現(xiàn)任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責(zé)任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫(yī)院檢查費、交通費等共計____________元人民幣(大寫________________________)；
四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔(dān)，互不追究；
五、本協(xié)議內(nèi)容真實有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切責(zé)任；
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙(包括乘坐人)雙方各執(zhí)一份，交警部門存檔一份。
協(xié)議是自愿達(dá)成調(diào)解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔。 我們上述協(xié)議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任。
甲方：________ 乙方：________ 乙方乘坐人：________ 見證人：________
協(xié)調(diào)地址：____________
20____年____月____日
私了賠償協(xié)議書5
甲方：_________________
乙方：_________________
_______________年__________月__________日，_______________駕駛_________________客車行駛至_______________路口處與________________小轎車尾隨相撞，造成_______________受傷的交通事故，經(jīng)過甲乙雙方協(xié)商本著自愿平等的原則，雙方達(dá)成如下協(xié)議：_________________
一、甲方一次性賠償乙方賠償金人民幣_____________元(伙食補(bǔ)助費__________天_______________元=_______________元，誤工費_______________天_______________元=_____________元，護(hù)理費__________天_____________元=_____________元)，此款項不包括甲方為乙方已付醫(yī)療費(_____________元)，乙方收到上述賠償款后，此時故終結(jié)不得再向甲方主張任何權(quán)利。
二、上述協(xié)議內(nèi)容系雙方真實意思表示，不存在欺詐、脅迫、乘人之危等情形，本協(xié)議為不可撤銷協(xié)議。
三、如一方違約，返還對方已經(jīng)支付的`款項，違約一方支付對方違約金________元。
四、此協(xié)議一式三份，甲方雙方各執(zhí)一份，交警隊存一份，簽字后即產(chǎn)生法律效力。
甲方：_________________
乙方：_________________
_____________年__________月__________日
私了賠償協(xié)議書6
甲方：____ 身份證號：____
乙方：____ 身份證號：____
乙方之子_______,在甲方工地開車運輸土方時,由于地基踏陷將________及運輸車輛掉入地下,造成_______受傷的意外事故,經(jīng)甲方全力搶救后將_______送至寧夏附屬醫(yī)院,救治22天后不幸去逝.經(jīng)其直系親屬提議,自愿與甲方進(jìn)行協(xié)商,解決_______因傷醫(yī)治無效死亡補(bǔ)償?shù)氖乱?并達(dá)成如下協(xié)議：____ 一本協(xié)議雙方確認(rèn)如下事實：____ 1罹難者姓名：____ 身份證號：____
無配偶無子女
父親姓名：____ 身份證號：____
母親姓名：____ 身份證號：____
2雙方確認(rèn)________因意外事故,經(jīng)搶救和治療后無效死亡. 3雙方確認(rèn)乙方有權(quán)代表__________所有直系親屬與甲方簽訂本協(xié)議,且本協(xié)議內(nèi)容明確真實地出自于乙方及________有直系親屬的共同一致認(rèn)可.
二協(xié)議各方經(jīng)過充分磋商,完全理解并同意按國家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償.補(bǔ)
三________在事故發(fā)生后的`住院醫(yī)療期間,所有的醫(yī)療等費用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證,已由甲方據(jù)實全額承擔(dān). 四參照并根據(jù)國家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)甲方給予乙方的補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金金.一次性死亡賠償金(工亡補(bǔ)助費).供養(yǎng)親屬撫恤金(被撫養(yǎng)人生活費).誤工費.交通費.住宿等相關(guān)補(bǔ)助和精神撫慰金等全部費用共計：_______________________.
五上述補(bǔ)償?shù)娜靠铑~自甲乙雙方簽訂本協(xié)議時分兩次向乙方支付：____1.簽訂本協(xié)議后支付___________,2___________的尸體火化后(拿到火化證明)支付______________.
六甲乙雙方明確并自愿以雙方確認(rèn)的上述補(bǔ)償項目和數(shù)額為一次性補(bǔ)償?shù)淖罱K意見,本協(xié)議未明確列舉或涵蓋的其它費用,由本協(xié)議各方各自放棄或承但,其它無爭議. 七本協(xié)議一式叁份,甲方.乙方.見證方各壹份,效力相同.經(jīng)各方簽蓋章后生效,任何一方均不反悔. 甲方簽：____ 乙方簽：____
見證人簽：____
本協(xié)議書書簽訂地點：____
簽訂時間：____ 年 月 日
私了賠償協(xié)議書7
甲方：__________________________乙方：_____________________
身份證號：_____________________身份證號：_________________
住址：________________________住址：__________________________
聯(lián)系電話：____________________聯(lián)系電話：__________________________
交通事故基本事實及職責(zé)認(rèn)定：____________________________________
_____年_____月_____日，_____駕駛機(jī)動車__________在行駛過程中與行人__________發(fā)生交通事故，經(jīng)交警認(rèn)定車輛方全責(zé)�，F(xiàn)雙方友好協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：
一、乙方住院期間的所有醫(yī)療費用由甲方承擔(dān);
二、除醫(yī)療費用外，甲方自愿一次性賠償乙方__________元(_________元)，此費用是一次性終結(jié)賠償。
三、乙方收到甲方的賠償款后，不得以賠償缺失、身體傷害嚴(yán)重、后續(xù)治療發(fā)生其他并發(fā)癥等等理由，向甲方繼續(xù)索賠或向人民法院提起訴訟繼續(xù)索賠。自此，乙方身體精神再有任何問題與甲方及其家人無關(guān)，乙方家屬不得再因此事故聯(lián)系甲方及其家人。
四、本協(xié)議由雙方職責(zé)人簽字生效。
五、本協(xié)議一式兩份，各方各執(zhí)一份。
私了賠償協(xié)議書8
交通事故賠償調(diào)解私了協(xié)議書
乙方：女，48歲.
20xx年9月12日早晨，乙方乘坐甲方客運班車去縣城途中發(fā)生交通事故.
二、出院時，甲方一次性付給乙方損失賠償（包括乙方的誤工費、住院期間的陪護(hù)費、住院期間的`伙食費、以及后續(xù)治療費、精神損失費、營養(yǎng)補(bǔ)助費等各項費用。)合計 元整。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方(簽字）:
乙方（簽字)：
20xx年11月 日
私了賠償協(xié)議書9
語音內(nèi)容：_______
甲方：_______
乙方：_______
我家孩子______________于______________年______________月______________日在______________地被同學(xué)______________碰到摔斷牙齒，后入______________醫(yī)院治療，現(xiàn)已治療終結(jié)，雙方家長本著平等協(xié)商的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方孩子醫(yī)療費及其他費用合計人民幣_______元整(￥ _______元)。
二、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用、或主張其他權(quán)利。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，不存在欺詐、脅迫情形，是雙方真實意思表示。
四、本協(xié)議簽訂時，甲方即向乙方一次性付清賠償款;
五、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議一經(jīng)簽訂，即對雙方產(chǎn)生拘束力，任何一方不得反悔
六、本協(xié)議書壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，具同等效力。
七、本協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或捺指印后生效。
甲方：(蓋章)_______
乙方：(蓋章)_______
日期：______________年______________月______________日
私了賠償協(xié)議書10
甲方：________ 乙方：__________
甲、乙雙方就年月日因乙方駕車發(fā)生將甲方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達(dá)成以下調(diào)解意見：
一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經(jīng)在________人民醫(yī)院治療，已痊愈出院。
二、根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定，乙方應(yīng)賠償甲方各項損失醫(yī)療費、護(hù)理費、交通費、住院伙食補(bǔ)助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、康復(fù)費、后續(xù)治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟(jì)損失共計元人民幣。
三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)，一次性向甲方全部支付。
四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴(yán)重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由，向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金元。
五、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達(dá)成了本調(diào)解協(xié)議。故對乙方應(yīng)承擔(dān)的.刑事責(zé)任給予諒解，請求人民法院對乙方應(yīng)付的刑事責(zé)任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。
六、為保證乙方交通肇事案件的順利進(jìn)行，甲方保證在公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址，聯(lián)系電話。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式五份，雙方當(dāng)事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。
甲方：________ 乙方：_________
____年____月____日____年____月____日
私了賠償協(xié)議書11
甲方：_________________
乙方：________________
乙方__年___月___日14時30分，于xx駕駛小客車(內(nèi)乘王xx、王x)由西向東行至北京市xx區(qū)xx與xx國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成王xx搶救無效死亡�，F(xiàn)于xx(甲方)與王xx的六名近親屬(乙方)就王xx死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下死亡賠償協(xié)議書：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁xx支付給了王xx的哥哥王xx)。
二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后__日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的`銀行帳號。帳號為：______________
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議甲乙雙方共七人已經(jīng)全文并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：_____________________
乙方：_______________________
____年___月___日
私了賠償協(xié)議書12
甲方: 身份證號:
乙方: 身份證號:
乙方之子_______,在甲方工地開車運輸土方時,由于地基踏陷將________及運輸車輛掉入地下,造成_______受傷的意外事故,經(jīng)甲方全力搶救后將_______送至寧夏附屬醫(yī)院,救治22天后不幸去逝.經(jīng)其直系親屬提議,自愿與甲方進(jìn)行協(xié)商,解決_______因傷醫(yī)治無效死亡補(bǔ)償?shù)氖乱?并達(dá)成如下協(xié)議:
一本協(xié)議雙方確認(rèn)如下事實:
1罹難者姓名: 身份證號:
無配偶無子女
父親姓名: 身份證號:
母親姓名: 身份證號:
2雙方確認(rèn)________因意外事故,經(jīng)搶救和治療后無效死亡.
3雙方確認(rèn)乙方有權(quán)代表__________所有直系親屬與甲方簽訂本協(xié)議,且本協(xié)議內(nèi)容明確真實地出自于乙方及________有直系親屬的共同一致認(rèn)可.
二協(xié)議各方經(jīng)過充分磋商,完全理解并同意按國家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償.補(bǔ)
三________在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間,所有的醫(yī)療等費用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證,已由甲方據(jù)實全額承擔(dān).
四參照并根據(jù)國家目前的'民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)甲方給予乙方的補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金金.一次性死亡賠償金(工亡補(bǔ)助費).供養(yǎng)親屬撫恤金(被撫養(yǎng)人生活費).誤工費.交通費.住宿等相關(guān)補(bǔ)助和精神撫慰金等全部費用共計:___________________.
五上述補(bǔ)償?shù)娜靠铑~自甲乙雙方簽訂本協(xié)議時分兩次向乙方支付:1.簽訂本協(xié)議后支付___________,2___________的尸體火化后(拿到火化證明)支付______________.
六甲乙雙方明確并自愿以雙方確認(rèn)的上述補(bǔ)償項目和數(shù)額為一次性補(bǔ)償?shù)淖罱K意見,本協(xié)議未明確列舉或涵蓋的其它費用,由本協(xié)議各方各自放棄或承但,其它無爭議.
七本協(xié)議一式叁份,甲方.乙方.見證方各壹份,效力相同.經(jīng)各方簽蓋章后生效,任何一方均不反悔.
甲方簽: 乙方簽:
見證人簽:
本協(xié)議書書簽訂地點:
簽訂時間: 年 月 日
私了賠償協(xié)議書13
甲方：___________(___________)，男，36歲，________________村人。
乙方：___________(___________)，男，22歲，________________，學(xué)員(原籍紅花鄉(xiāng)__________村)。
交通事故基本事實及雙方責(zé)任
20____年_______月_______日_______時_______分，甲方___________駕駛___________拖拉機(jī)與乙方___________駕駛的___________兩輪摩托車在___________鄉(xiāng)___________村___________路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方___________受傷，摩托車損害。經(jīng)___________市公安局交通警察支隊___________大隊第___________號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定,雙方負(fù)同等責(zé)任。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議
一、甲方___________自愿賠償給乙方___________各項損失共計___________萬元(包括已經(jīng)支付的___________元)。
二、項的.損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的___________元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人按印后生效。
六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
協(xié)議人：_______________
甲方：_______________
乙方：_______________
____年______月____日
私了賠償協(xié)議書14
協(xié)議人：（以下簡稱甲方）
協(xié)議人：（以下簡稱乙方）
乙方于20xx年被甲方聘為廬江縣公房管理所廉租住房南北樓項目工程施工人員。20xx年03月19日，乙方在工作的北樓六層內(nèi)裝修時，在上活動腳手架時沒有檢查腳手架的穩(wěn)定性就攀登腳手架，導(dǎo)致架體倒塌，架體壓迫身體（后來乙方敘述的），乙方當(dāng)時沒有任何癥狀，在甲方施工3天，三天后乙方感覺有問題，甲方在不知情的情況下帶他到醫(yī)院檢查，在醫(yī)院也沒有查出任何問題，醫(yī)生根據(jù)癥狀綜合推定為腰肌勞損，開了幾副藥物，后乙方擅自尋醫(yī)治療，過了數(shù)日，乙方始終聲明身體不舒服，乙方一口咬定是架體倒塌壓迫身體而至。甲方在主管部門的調(diào)解下，被動接受按事實事故處理，前后付乙方5000元治療費用，乙方經(jīng)過兩個月的'擅自治療并要求協(xié)商處理。20xx年06月21日，乙方共提供醫(yī)藥發(fā)票20xx元左右，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、乙方提出原提供5000元不計，由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜椯M用共計壹萬壹仟元整（11000.00元）；
二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除；
三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利；
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，（現(xiàn)場手工填寫公正方單位、現(xiàn)場加蓋公正方公章）留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
六、本協(xié)議公證費用甲乙雙方各承擔(dān)一半。
七、乙方出具收據(jù)領(lǐng)取甲方所有的費用。
甲方：乙方：公證方：___年__月__日___年___月___日___年___月__日
私了賠償協(xié)議書15
甲方（單位）：___________________________________
乙方（工人）：___________________________________
乙方于____________年____________月____________日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____________元（大寫：人民幣________________________元整），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的`任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”），合計人民幣____________元（大寫：________________________）。
3、本協(xié)議簽訂后____________日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣____________元（大寫：________________________），余款人民幣____________元（大寫：________________________）于____________付清。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的____________‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的____________%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的____________%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式____________份，甲乙雙方各執(zhí)____________份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方（簽章）：____________________________乙方（簽章）：_______________________________
聯(lián)系電話：______________________________聯(lián)系電話：________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
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