養(yǎng)老院入住協(xié)議書

　　在充滿活力，日益開放的今天，我們用到協(xié)議的地方越來越多，簽訂協(xié)議可解決或預防不必要的糾紛。協(xié)議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編為大家整理的養(yǎng)老院入住協(xié)議書，歡迎大家分享。

　　養(yǎng)老院入住協(xié)議書1

　　甲方（養(yǎng)老服務機構）：

　　法定代表人：

　　地址：

　　電話：

　　乙方（入住老人）姓名：

　　性別

　　家庭住址

　　丙方

　　姓名：

　　性別：

　　與乙方關系：

　　住址：

　　手機號：

　　鑒于：

　　1、甲方是成立的養(yǎng)老服務機構，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務等一系列養(yǎng)老服務；

　　2、乙方經(jīng)實地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的專業(yè)養(yǎng)老服務，并愿意向甲方支付相應費用；

　　3、丙方同意作為乙方履行本合同項下付款義務的連帶責任保證人。

　　4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項下的相關事務，丙方對此表示同意。

　　為營造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”的需要，本著誠實信用的原則，經(jīng)過友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務事宜，自愿達成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行。

　　第一條甲方接收乙方入住的條件及程序

　　1、入住條件：乙方無精神病、無傳染性疾病。

　　2、入住程序：

　�。�1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內(nèi)容。

　�。�2）乙方應向甲方提供乙方在本合同簽署前一個月內(nèi)在本市二級甲等以上醫(yī)院進行體檢的《體檢報告》（體檢項目包括：精神健康狀況、傳染性疾�。�。

　�。�3）自理能力測評

　　甲方根據(jù)乙方提供的健康狀況、體檢報告及對乙方的身體狀況進行綜合測評，確定乙方為（在以下三種情況中選擇一種）：

　　①生活自理的老人（1200元/月）

　�、谏�活半自理的老人（1500元/月）

　�、凵�活完全不能自理的老人（2000元/月）。

　　第二條服務地點

　　1、甲方提供養(yǎng)老服務的地點為：礬山鎮(zhèn)礬礦花圃五巷9號

　　第三條服務項目及質量標準

　　1、甲方提供個人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護、環(huán)境衛(wèi)生等服務。

　　2、乙方如選擇其他服務項目，或因乙方的情況發(fā)生變化需要變

　　更服務項目，由三方另行協(xié)商并簽署補充合同確定。

　　第四條收費

　　1、養(yǎng)老服務費用

　　（1）根據(jù)本合同第一條乙方所選擇的.服務項目，乙方入住養(yǎng)老院的養(yǎng)老服務費標準為每月 元，計每年 元。

　�。�2）所有相關費用由乙方支付，甲方應向乙方開具收據(jù)。

　　（3）上述養(yǎng)老服務費的支付時間為 。

　　第五條甲方的權利、義務

　　1、甲方的權利

　�。�1）按照本合同約定收取相關費用；

　�。�2）按照公示的管理制度對乙方進行管理；

　�。�3）為了乙方的健康和安全，有權根據(jù)乙方所需服務項目的變化情況調整乙方入住的房間；

　�。�4）為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急情況時，有權在通知丙方的同時采取緊急措施。

　　2、甲方的義務

　�。�1）按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的養(yǎng)老服務；

　�。�2）在提供服務的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴和人身、財產(chǎn)安全；

　�。�3）在條件許可的情況下盡量滿足乙方調整居住房間的要求；

　　（4）當乙方發(fā)生緊急情況時及時通知丙方或其他約定的聯(lián)系人；

　�。�5）接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監(jiān)督。

　　第六條特別約定

　　1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件的處理

　�。�1）如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知丙方，同時盡自身所能立即采取必要救助措施，及時聯(lián)系120。

　�。�2）由此發(fā)生的一切費用包括但不限于急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方負擔，丙方承擔連帶責任。

　　2、特殊情形責任的負擔

　　（1）乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務，食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方承擔。遇上述情況，甲方應及時通知丙方。

　　（2）本合同有效期內(nèi)，乙方因自身身體原因患病的，甲方應在所提供服務和自身能力的范圍內(nèi)積極救治，但對乙方患病或乙方因疾病導致去世所產(chǎn)生的后果不承擔責任。

　�。�3）因不可抗力致乙方受到傷害，后果由乙、丙方承擔。

　�。�4）按照本合同約定，丙方自愿就乙方入住甲方期間發(fā)生的全部債務承擔連帶責任。

　　3、本合同關于乙、丙方權利義務的約定，并不免除對乙方有法定贍養(yǎng)義務的其他人員的法定責任

　　第七條合同期限

　　經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為 年（月），從 年 月 日起至 年 月 日止。

　　第八條生效

　　本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章后生效。

　　甲方法定代表人（簽字）：

　　日期：

　　乙方（簽字、蓋章或者按手�。�：

　　日期：

　　丙方：我已認真閱讀本合同所有條款及附件，自愿在乙方無力支付相關費用時承擔連帶責任。

　�。ê炞只蛘呱w章）：

　　日期：

　　養(yǎng)老院入住協(xié)議書2

　　甲方（養(yǎng)老院）：____________________

　　法定代表人：________________________

　　住所地：____________________________

　　電話：______________________________

　　乙方（入住老人）

　　姓名：______________________________

　　年齡：______________________________

　　性別________________________________

　　身份證號：__________________________

　　原單位：____________________________

　　丙方（親屬或本市擔保人）

　　親屬姓名：__________________________

　　與入住人的關系：____________________

　　工作單位：__________________________

　　身份證號：__________________________

　　住所地：____________________________

　　聯(lián)系電話：__________________________

　　擔保人姓名：________________________

　　協(xié)議總則

　　一、為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所醫(yī)、老有所學”，人人共享社會進步的成果，切實保護老年人的合法權益，為老人營造溫馨、舒適的生活環(huán)境，充分體現(xiàn)黨和政府對老年人的關懷，體現(xiàn)全社會對老年人的關心，各方遵循《民法通則》、《老年人權益保障法》、《老年福利機構基本規(guī)范》、《養(yǎng)老機構管理辦法》及國家其他法律法規(guī)，經(jīng)平等協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

　　二、各方簽約表明：

　　甲方對乙方已進行體檢，確信可以為乙方提供約定服務，并接受本協(xié)議的約束。

　　乙方對甲方提供服務的宗旨、內(nèi)容、性質、工作流程及責任已充分了解，自愿接收甲方提供約定的服務，自主簽約并接受本協(xié)議的約束。

　　丙方對甲、乙雙方已有充分的了解，對乙方承擔連帶責任。

　　三方均確認，協(xié)議內(nèi)容已仔細了解，對各方的情況均已了解并理解己方的權利和義務。

　　三、情形變遷時，得訂立補充協(xié)議。

　　任何一方認為有必要，可訂立補充條款。

　　協(xié)議分則

　　甲方的基本權利和義務

　　一、提供與資質等級相應的服務設施和活動場所，生活起居、文化娛樂、康復訓練、醫(yī)療保健等服務設施配套。配備與服務規(guī)模相適應的具有專業(yè)知識、技能的醫(yī)療護理人員和服務人員（無醫(yī)務室的應有與其簽約的專業(yè)醫(yī)院負責老人疾病的診治）。老人居室及文化娛樂活動場所的使用面積不低于部頒《規(guī)范》，為老人提供的生活設施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規(guī)章和服務流程。提供住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈；

　　二、生活照料的義務。按照入住老人的身體狀況（自理、介助、介護）提供相應的服務，注意營養(yǎng)，根據(jù)老人的需要或遵醫(yī)囑合理配餐，對生活不能自理的老人要喂水喂飯。要及時清掃房間，保持室內(nèi)潔凈。定期幫助老人洗澡、理發(fā)，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐，實行科學配餐以滿足老年人所需的營養(yǎng)均衡；

　　三、醫(yī)療護理的義務�；�于保護入住老人生命權和健康權的需要，對偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護理的義務，嚴格執(zhí)行康復計劃。老人突發(fā)疾病，須盡快通知其親屬或單位，說明病情，提出治療方案。對需搶救的，要先行搶救。對介護老人制定護理方案并嚴格實行程序化個案護理。服務人員24小時值班，保障老人生命財產(chǎn)安全，防止老人意外傷害。對于潛在的危險和可能造成老人傷害的，養(yǎng)老機構有告知和警示的義務。

　　四、滿足老人精神文化生活需要的義務。經(jīng)常組織老人進行必要的情感交流和社會交往，開展文體活動，對老人進行保健知識教育，幫助老人樹立健康向上的老年價值觀。幫助老人進行心理調適和處理好老人之間的關系。

　　五、對乙方需要的其他服務，由本協(xié)議三方另行補充并作為本協(xié)議附件。

　　乙方的基本權利和義務

　　一、遵守規(guī)章，接受管理。入住前要如實向養(yǎng)老機構反映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住后要自覺遵守養(yǎng)老機構的規(guī)章制度，接受管理，愛護公物，外出要請假。老人之間要搞好團結。

　　二、遵醫(yī)囑。醫(yī)療護理及康復訓練的效果取決于雙方的共同配合，因此入住老人須按要求接受醫(yī)療護理及康復訓練，還應在患病治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。

　　三、及時交納費用。對偶發(fā)性費用如治療、搶救費用等應隨時結清。

　　四、乙方外出時應在甲方設定登記處進行登記或有丙方陪同；

　　五、家屬及單位應經(jīng)常與老人溝通，保持聯(lián)絡，滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時，應及時通知養(yǎng)老機構，否則，應承擔由此引起的一切后果。

　　丙方義務

　　一、丙方應保證至少 星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對，丙方應向甲方支付違約金______元。

　　二、丙方應積極配合公寓做好工作，使乙方心情舒暢。

　　三、丙方未經(jīng)甲方同意不得隨意進入用餐和為乙方選餐。

　　四、丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負責任。

　　五、丙方對乙方原因造成的損害負有連帶賠償責任。

　　三方安全義務

　　一、甲方在樓前設置門衛(wèi)，外人入內(nèi)均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認為需要仍可要求登記；

　　二、乙方的房間屬于私人空間，除非甲方提供的設施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔責任；

　　三、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔責任；

　　四、未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設備。

　　五、乙方在發(fā)生如下情況時，均須向甲方及時說明并服從甲方安排，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔責任：

　　1．在房間內(nèi)保管貴重物品；

　　2．會見可能有糾紛的客人；

　　3．認為自身安全受到他人威脅；

　　4．對自己的疾病及需要的護理內(nèi)容，說明范圍并不限于入院前查體的結果；

　　5．服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問；

　　6．對于某種器材或設備的使用方法不明；

　　六、甲方保持文體活動器材及路面狀況良好，并在可能有危險性的區(qū)域設置警示標志。

　　七、甲方為乙方安全，有權勸阻乙方參與某項文體活動或服務，如乙方堅持參與，須乙方及丙方的.共同同意；

　　八、甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的后果負責；

　　九、乙方突發(fā)傳染性疾病，應聽從甲方安排；

　　十、在乙方需送醫(yī)院就診時，甲方應通知丙方，并協(xié)助丙方辦理有關手續(xù)。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承擔責任；

　　十一、乙方在甲方入住期間病情加重或新發(fā)疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方應急時趕到。否則，甲方不承擔責任。

　　十二、非甲方原因突發(fā)停電造成意外，甲方不承擔責任。

　　十三、乙方已達到不能自理者，丙方應及時聯(lián)系轉院或甲方協(xié)助聯(lián)系轉院。仍堅持留在甲方處發(fā)生意外，甲方不承擔責任。

　　服務費用

　　乙方需按雙方約定的時間向甲方繳納有關費用。繳納地點：________________________。

　　一、乙方需向甲方支付如下固定費用：

　　1．床位費每月 ______元。

　　2．伙食費每月 ______元。

　　3．冬季取暖費每月 ______元。

　　5．交納押金 ______元。

　　6．電費（指自帶家用電器并經(jīng)同意者），根據(jù)家電功率核定每月的收費。

　　7．其他約定的服務收費計 ______元。

　　8．每月交納的費用，如乙方原因不在寓內(nèi)住宿連續(xù)10天以上不在養(yǎng)老院內(nèi)就餐，餐費按天退還，床位費不予退還。

　　二、固定費用按月收費須由乙方在費用發(fā)生5日前支付，乙方也可與甲方協(xié)商其他付費辦法；

　　三、乙方使用甲方提供的醫(yī)療服務所產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，按實際發(fā)生額隨時收�。�

　　四、乙方損壞甲方物品，應照價賠償；

　　五、乙方必須遵守甲方的各項規(guī)定和制度；

　　六、在以下情況下發(fā)生的費用或賠償，由乙方負擔：

　　1．醫(yī)療費用；

　　2．喪葬費用；

　　3．違反己方義務，造成自身或他人傷害或損失；

　　七、丙方對須由乙方負擔的費用或賠償負有連帶責任。

　　協(xié)議附則

　　單方協(xié)議解除

　　一、以下情況下甲方可解除協(xié)議：

　　1．甲方認為乙方的病情發(fā)展超出了甲方的護理能力；

　　2．乙方患傳染博?精神�。�

　　3．乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴重不良嗜好，并有多名老人投訴；

　　4．乙方涉案刑事犯罪；損害社會公共利益；

　　5．乙方未按時繳納有關費用或賠償金；

　　6．乙方不遵守甲方規(guī)章，對甲方工作產(chǎn)生嚴重干擾。

　　二、如甲方違反本協(xié)議中的甲方義務，乙方可解除協(xié)議；

　　三、任何一方解除合同，須至少半個月前通知對方；

　　四、合同解除后，甲方應按規(guī)定退還尚未發(fā)生但已預交的費用；

　　五、如乙方因其他原因解除合同，已交費用不予退還；

　　六、合同解除，并不影響甲方向乙方要求支付按《協(xié)議費用》一節(jié)發(fā)生的賠償金。

　　違約責任

　　除本協(xié)議已明確約定違約責任的條款外，違約方應支付給對方違約金_________________元，因違約給對方造成損失的，應承擔賠償責任。

　　解決爭議的辦法

　　各方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛時，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協(xié)商和訴訟期間，各方仍需履行本協(xié)議。

　　其他條款

　　一、協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，同等效力；

　　二、本協(xié)議未盡事宜，由各方協(xié)商，另訂補充條款。

　　補充條款

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　　甲方：（蓋章）___________________

　　法定代表人：_____________________

　　委托人：_________________________

　　乙方：（簽名）___________________

　　姓名：___________________________

　　丙方：（親屬簽名）_______________

　　親屬姓名：_______________________

　　擔保人姓名（簽名）：_____________

　　簽訂時間：_______________________

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