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個(gè)人醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)10篇
在人們?cè)絹?lái)越重視發(fā)展的今天，很多場(chǎng)合都離不了申請(qǐng)書(shū)，在寫(xiě)作上，申請(qǐng)書(shū)也具有一定的格式。那么一般申請(qǐng)書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？以下是小編幫大家整理的個(gè)人醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
個(gè)人醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)1
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人姓名
性別
出生年月
戶口性質(zhì)
農(nóng)業(yè)□非農(nóng)□
屬別
城市低�！蹀r(nóng)村低�！�
家庭住址
身份證號(hào)
患病種類
治療醫(yī)院
是否參加合作醫(yī)療
已用醫(yī)藥費(fèi)
(元)
合作醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用
(元)
個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用
(元)
申請(qǐng)人家庭成員
姓名稱謂年齡健康狀況職業(yè)備注
申請(qǐng)救助理由
社區(qū)村委會(huì)意見(jiàn)
負(fù)責(zé)人簽字：(蓋章)
年月日
鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核意見(jiàn)
負(fù)責(zé)人簽字：(簽字)
年月日
民政局審批意見(jiàn)
負(fù)責(zé)人簽字：(蓋章)
年月日
申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，按照“申請(qǐng)人(戶主)申請(qǐng)、社區(qū)居委會(huì)或村委會(huì)初審、街道辦事處(鎮(zhèn)、鄉(xiāng)人民政府)審核、區(qū)民政局審批”的程序進(jìn)行。具體辦理程序及標(biāo)準(zhǔn)：
一、申請(qǐng)人(戶主)向戶口所在地社區(qū)居委會(huì)或村委會(huì)提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《漢臺(tái)區(qū)城市醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》或《漢中市農(nóng)村醫(yī)療(大病)救助申請(qǐng)審批表》，同時(shí)提供以下材料：
1、申請(qǐng)書(shū);2、居民身份證和戶口簿原件及復(fù)印件;3、城市(農(nóng)村)最低生活保障金《領(lǐng)取證》、五保對(duì)象《供養(yǎng)證》、優(yōu)撫對(duì)象《優(yōu)待證》，以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其它相關(guān)證件、證明(以上證件需提供原件及復(fù)印件);4、醫(yī)療診斷證明書(shū)、病歷資料及醫(yī)療費(fèi)用有效憑證，城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)《醫(yī)保證》或新型農(nóng)村合作醫(yī)療《合療證》及當(dāng)年支付報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的有效憑證和救助憑證(以上材料均需提供原件);5、民政部門認(rèn)為需要提供的其它證明材料。
二、醫(yī)療救助每月審批一次，救助對(duì)象應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)(出院)后3個(gè)月內(nèi)向民
政部門提出救助申請(qǐng)，過(guò)期不予受理。
三、區(qū)民政局原則上不接收個(gè)人送來(lái)的申報(bào)手續(xù)，對(duì)符合救助標(biāo)準(zhǔn)的手續(xù)由各鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、辦事處于當(dāng)月20日前集中上報(bào)。
四、醫(yī)院出具的診斷證明、新型合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院出具的《農(nóng)合病人住院費(fèi)用結(jié)算單》必須為原件，復(fù)印件一律無(wú)效(外地住院治療的除外，但必須到區(qū)農(nóng)合辦加蓋公章)。
五、五保人員大病住院申報(bào)程序：
1、分散供養(yǎng)五保戶需住院治療的本人應(yīng)持醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明和入院通知、個(gè)人書(shū)面申請(qǐng)，交鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、街道辦事處審查后，報(bào)區(qū)民政局備案，患者需到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。確因緊急情況需立即住院的，應(yīng)在一周內(nèi)補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)，否則按醫(yī)療救助一般對(duì)象給予醫(yī)療救助。
2、集中供養(yǎng)五保戶需住院的，由院民所在敬老院書(shū)面報(bào)告并附診斷證明，報(bào)區(qū)民政局社救科備案，確因緊急情況需立即住院的，應(yīng)在3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，需到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。
六、五保供養(yǎng)人員救助辦法：
1、門診費(fèi)用救助：分散供養(yǎng)五保人員因病進(jìn)行門診治療的，應(yīng)持鄉(xiāng)級(jí)以上門診治療發(fā)票，按發(fā)票實(shí)際數(shù)額的50%救助，最高金額全年累計(jì)不超過(guò)20xx元;集中供養(yǎng)的按門診費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷。
2、住院費(fèi)用救助：分散供養(yǎng)五保戶因病住院的'，新合療報(bào)銷后個(gè)人自付部分在10000元以內(nèi)的實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷，自付部分10000元以上的對(duì)超過(guò)10000元的部分按35%救助;全年累計(jì)救助不超過(guò)15000元。集中供養(yǎng)五保戶因病住院的新合療報(bào)銷后實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷。
3、分散供養(yǎng)五保戶入院治療費(fèi)用應(yīng)由本人、村組、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處協(xié)調(diào)解決，出院后新合療報(bào)銷完結(jié)按程序進(jìn)行醫(yī)療救助;集中供養(yǎng)五保戶應(yīng)由所在敬老院墊付，新合療報(bào)銷完結(jié)后按程序進(jìn)行醫(yī)療救助。
個(gè)人醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)2
為了加強(qiáng)執(zhí)法辦案安全,切實(shí)防止和妥善處置執(zhí)法辦案過(guò)程中涉案人員出現(xiàn)的突發(fā)疾病等意外情況,通道侗族自治縣人民檢察院與通道侗族自治縣人民醫(yī)院簽訂醫(yī)療救助“綠色通道”協(xié)議。
1、縣人民醫(yī)院保證救護(hù)車和救護(hù)人員全天24小時(shí)的待診,確保檢察院在辦案期間啟動(dòng)“綠色醫(yī)療救助”第一時(shí)間得到優(yōu)先、及時(shí)救助。
2、縣人民醫(yī)院指定業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)為聯(lián)系人,在接到“綠色醫(yī)療救助”電話后,根據(jù)情況指派相關(guān)專業(yè)高年資醫(yī)生第一時(shí)間到達(dá)開(kāi)展救助；
3、對(duì)于年老體弱、身體患有疾病(特別是心臟病、高血壓、糖尿病及自傷殘)的涉案人員,在訊(詢)問(wèn)前,檢察院應(yīng)聯(lián)系“綠色通道”醫(yī)生,對(duì)涉案人員進(jìn)行身體檢查,并將病人情況及時(shí)如實(shí)反饋給辦案人員,提出診治方案；如需要住院救治的，要及時(shí)將病人移送醫(yī)院治療；
4、對(duì)于案情重大、年齡偏大、身體患有疾病的.涉案人員,縣人民醫(yī)院可指派醫(yī)務(wù)人員在檢察院辦案工作區(qū)值班,隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)生命體征及救治；
5、犯罪嫌疑人在人民醫(yī)院治療期間安全保衛(wèi)工作由檢察院司法警察負(fù)責(zé)；
6、檢察院辦案工作區(qū)設(shè)待診室,并按照規(guī)定配備體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器等常用醫(yī)療設(shè)備和必須的急救藥品；
7、人民醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員保密紀(jì)律教育，嚴(yán)格遵守辦案紀(jì)律和履行保守秘密的義務(wù),如發(fā)生泄密事件,按相關(guān)法律法規(guī)追究責(zé)任；
8、人民醫(yī)院對(duì)檢察院辦案人員不定期開(kāi)展醫(yī)療和緊急救助知識(shí)培訓(xùn)；
9、在就診完后檢察院及時(shí)支付救助費(fèi)用,針對(duì)每次出診情況,按醫(yī)院規(guī)定支付出診費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
個(gè)人醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)3
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：你好！
我是XX市XX街XX社區(qū)居民XX，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費(fèi)的開(kāi)銷，糖尿病已到嚴(yán)重時(shí)期，不能進(jìn)食，四肢浮腫，隨時(shí)都有危險(xiǎn)。母親患有嚴(yán)重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來(lái)維持全家生活。
現(xiàn)在生活舉步維艱。
我本人由于長(zhǎng)期失業(yè)，沒(méi)有固定的`經(jīng)濟(jì)來(lái)源。一直靠政府的低保補(bǔ)助維持生活，我的妻子也沒(méi)有工作，只能在照顧父母的空余時(shí)間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個(gè)女兒，但遺憾的是沒(méi)有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無(wú)疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下，希望政府伸出援助友愛(ài)之手拉我們?nèi)乙话�，特懇�?qǐng)困難補(bǔ)助以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。我深信政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！我們?nèi)移诖募岩簟?/p>
此致
敬禮！
xxx
xx年x月x日
個(gè)人醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)4
xx民政部門：
我叫陳某某，現(xiàn)年xx歲;身份證號(hào)xxxxxxx**********.家住XX縣、新溝鎮(zhèn)、交通村五組。電話********
我在xxxx年x月xx日因做鼻炎手術(shù)住進(jìn)了XX縣人民醫(yī)院，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)xxxx元。手術(shù)后效果太差，需要在次治療�，F(xiàn)在都xxxx年x月x號(hào)了。情況沒(méi)有改善。每天睡覺(jué)堵一邊鼻子。導(dǎo)致睡眠非常不好。第x天人沒(méi)精神。渾身乏力。只想睡覺(jué)。卻睡不著。我是家里的主要?jiǎng)趧?dòng)力。我不能從事體力勞動(dòng)，勞動(dòng)會(huì)心口痛。體力難以恢復(fù)。我還很年輕。還有很多路要走。一時(shí)之間，出現(xiàn)前所未有的困境，生活沒(méi)有了著落。父母都是農(nóng)村人沒(méi)讀過(guò)什么書(shū)。母親無(wú)勞動(dòng)能力無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源�；加凶訉m肌瘤。糖尿病x年了。
不能手術(shù)。沒(méi)話語(yǔ)權(quán)。經(jīng)濟(jì)大權(quán)在父親手上。實(shí)在無(wú)法溝通�？赡苁墙�(jīng)歷了太多是是非非。不相信任何人。我雖然是他兒子。卻形同陌路。更不可能從他那拿到一分錢。家族過(guò)敏性體質(zhì)。從小怕冷。一冷就流鼻涕。從小過(guò)冬衣服就沒(méi)穿暖和過(guò)。經(jīng)濟(jì)權(quán)在父親手上。他不給錢。你拿什么買衣服。這病不會(huì)要命。卻是讓我生不如死。
望被救助為謝!
此致，
敬禮!
簽名：
日期：年 月 日
個(gè)人醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)5
XX民政部門：
本人XX，是哪里人，由于公公XX患有胃癌于X年X月X日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了XX元，本人工作工資不高，且債務(wù)累累，因此向民政部門申請(qǐng)城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助，懇請(qǐng)希給予幫助為盼。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：你自己的名字（不是公公的）
申請(qǐng)時(shí)間：x年x月x日
個(gè)人醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)6
縣民政局：
我叫 xxx，女，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)年 47 歲，家住xx縣xx鎮(zhèn)xx村，家庭其他成員 4 人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多次治療無(wú)效，XX 年5月下旬急性發(fā)作，在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù)，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)5600多元，親人陪護(hù)住宿、生活花費(fèi) 1000 多元，結(jié)果手術(shù)費(fèi)用超出農(nóng)村合療報(bào)銷范圍， 沒(méi)能報(bào)銷。手術(shù)后我體弱多病，生活所迫致勞累過(guò)度，引發(fā)先天性 眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內(nèi)障，雙眼接近失明，痛苦萬(wàn)分，萬(wàn)般無(wú)奈之下，只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行： 第一次手術(shù)是 XX 年 6 月 18 日，手術(shù)費(fèi)用 7500 多元;第二次手術(shù)是7 月3 日，手術(shù)費(fèi)用 6900 多元。短短三個(gè)月就做了三次手術(shù)，三次手術(shù)花費(fèi)近25000多元，農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報(bào)銷XX 多元，目前還在不斷服藥治療。
因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低，生活非常困難，手術(shù)醫(yī)藥費(fèi) 用是從親戚朋友處籌借來(lái)的，此次花費(fèi)猶如雪上加霜，我們 家無(wú)力承擔(dān)償還巨大的的`醫(yī)治費(fèi)用，因此我不得不向 xx 縣 民政局申請(qǐng)醫(yī)療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
20xx年**月**日
個(gè)人醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)7
XX縣民政部門：
我叫李XX，男，漢族，現(xiàn)年23歲，XX縣人，現(xiàn)居住于XX縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來(lái)，經(jīng)�？人裕抵袔а�，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來(lái)，先后到XX縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長(zhǎng)久之計(jì)，只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬(wàn)多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長(zhǎng)期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的.錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局給予幫助!
此致
敬禮!
xxx
xx年x月x日
個(gè)人醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)8
xx縣民政局：
我叫xx，現(xiàn)年xx歲;家住xx縣、xx鎮(zhèn)、xx村xx二組山上。地處偏僻，交通閉塞，環(huán)境惡劣，自然災(zāi)害頻繁。經(jīng)濟(jì)落后，生產(chǎn)單一，廣種薄收，家庭經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要靠種植農(nóng)作物。
我在20xx年9月7日因做闌尾炎手術(shù)住進(jìn)了xx醫(yī)院，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)xxxx元。手術(shù)后我體弱多病，需要長(zhǎng)期治療。我是家里的主要?jiǎng)趧?dòng)力。在這秋收季節(jié)里，我不能從事體力勞動(dòng)，需要有人來(lái)關(guān)照我和孩子。老父老母還需要供養(yǎng)。一時(shí)之間，家里出現(xiàn)前所未有的困境，生活沒(méi)有了著落。因此我不得不向xx縣民政局申請(qǐng)醫(yī)療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮!
xxx
xx年x月x日
個(gè)人醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)9
xx縣民政部門：
我叫李xx，男，漢族，現(xiàn)年xx歲，xx縣人，現(xiàn)居住于xx縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。xxxx年x月份以來(lái)，經(jīng)�？人裕抵袔а�，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來(lái)，先后到xx縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長(zhǎng)久之計(jì)，只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)x萬(wàn)多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長(zhǎng)期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的.錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局給予幫助！
此致
敬禮！
人：李xx
申請(qǐng)時(shí)間：x年x月x日
個(gè)人醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)10
尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，現(xiàn)年x歲，是xx鎮(zhèn)xx村第x組村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴(yán)重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)xx多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑隊(duì)打工，靠給人家提泥掙一點(diǎn)力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。我的`兒子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段時(shí)間后因交不起學(xué)費(fèi)而輟學(xué)在家。就這樣，我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動(dòng)力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續(xù)化療，需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬(wàn)六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來(lái)?我真是不敢想象。近段以來(lái)，我是以淚洗面，飯吃不下，覺(jué)睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請(qǐng)：請(qǐng)求組織上的資助，以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。
此致
敬禮!
xxx
xx年x月x日
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