關(guān)于索賠申請(qǐng)書范文匯編七篇

　　在法律不斷完善的社會(huì)中，我們都會(huì)用到申請(qǐng)書，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要切忌長篇大論。那么寫申請(qǐng)書真的很難嗎？下面是小編幫大家整理的索賠申請(qǐng)書7篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

索賠申請(qǐng)書 篇1

　　申請(qǐng)賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號(hào)。身份證號(hào)：xxxxxxxx，電話：xxxxx。

　　被申請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

　　事實(shí)和理由：

　　20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時(shí)，對(duì)福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。（該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測(cè)隊(duì)工人對(duì)水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井，并購買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機(jī)井被征用，福溪村村委會(huì)委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會(huì)對(duì)吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元，并當(dāng)場(chǎng)擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會(huì)存檔為由帶走。

　　20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會(huì)要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會(huì)為了教訓(xùn)吳清島，偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報(bào)案，舉報(bào)吳清島詐騙福溪村村委會(huì)9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會(huì)敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會(huì)與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財(cái)受村委會(huì)委派與村干部陳文殿一同在場(chǎng)，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會(huì)一事。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　南安市公安局于20xx年7月28日對(duì)美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利，無法參與社會(huì)日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的`經(jīng)濟(jì)來源。南安市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請(qǐng)求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對(duì)本案賠償事實(shí)，吳清島為本案受害公民，有權(quán)向南安市公安局申請(qǐng)賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對(duì)沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯(cuò)誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。

　　吳清島被南安市公安局錯(cuò)誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實(shí)，賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽(yù)損失費(fèi)5萬元，南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計(jì)212466元。

　　此致

　　南安市公安局

　　申請(qǐng)人：xxx

　　xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書 篇2

　　賠償請(qǐng)求人：_______________

　　委托代理人：_______________

　　賠償請(qǐng)求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯(cuò)誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請(qǐng)求賠償。

　　具體賠償請(qǐng)求是：_____________________________________________

　　請(qǐng)求賠償?shù)?事實(shí)和理由是：_____________________________________

　　此致

　　______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱）

　　賠償請(qǐng)求人：______

　　委托代理人：______

　　____年____月____日

索賠申請(qǐng)書 篇3

　　保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書格式

　　一般來說，公司等的.醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

　　理賠申請(qǐng)書的大致格式參考如下：

　　1、申請(qǐng)標(biāo)題;

　　2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;

　　3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;

　　4、提出要求;

　　5、落款（供參考）。

　　保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書范文

　　1）如果出險(xiǎn)人未滿十八歲（未成年人），那么申請(qǐng)人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

　　2）如果出險(xiǎn)人年滿十八歲（即成年人），那么申請(qǐng)人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;

　　第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

　　第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料

　　第四項(xiàng)用文字說明出險(xiǎn)經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療�，F(xiàn)已痊愈。）

　　第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名

XX保險(xiǎn)公司 ：

　　我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅�送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX ，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理 。

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人 XXX

　　XX年XX月XX日

索賠申請(qǐng)書 篇4

　　賠償請(qǐng)求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號(hào)。聯(lián)系電話：15120xxXXX

　　委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮(zhèn)XX路。

　　法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請(qǐng)人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款8萬元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行立案調(diào)查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請(qǐng)人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機(jī)關(guān)的'辦案人員多次對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請(qǐng)人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請(qǐng)人及馮XX均被撤銷案件，無罪釋放�，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對(duì)同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)�？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對(duì)申請(qǐng)人作出賠償，且經(jīng)申請(qǐng)人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對(duì)公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求進(jìn)行國家賠償。

　　賠償請(qǐng)求人：盧某某

　　xxx年X月X日

索賠申請(qǐng)書 篇5

XX保險(xiǎn)公司

　　我叫XXX 年齡X歲 所在學(xué)校XXXX 20xx年X月 X日 X時(shí) 在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅�，送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)XXXX 保險(xiǎn)名XXXX 特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。

　　此致

　　申請(qǐng)人 XXX

　　年 月 日

索賠申請(qǐng)書 篇6

　　致：xx礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。

　　xx中安監(jiān)理公司。

　　我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。

　　1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗(yàn)收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的`不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下：

　　5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間，每天工作12小時(shí)：

　　早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。

　　1}：人工費(fèi)：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

　　施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。 2：}機(jī)鍵費(fèi)：壓路機(jī)7*一小時(shí)400元*12=33600元

　　裝栽機(jī)7*一小時(shí)200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用：

　　6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

　　共計(jì)：停工工時(shí)25.5小時(shí)。

　　1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。

　　2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用，敬請(qǐng)你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。

　　xx中原建司十四項(xiàng)目部

　　20xx.6.23

索賠申請(qǐng)書 篇7

　　賠償請(qǐng)求人：李**

　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　一 依法撤銷河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書；

　　二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對(duì)本市電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳確認(rèn)無異，石家莊市法院賠償委員會(huì)，確在（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書中作出“賠償請(qǐng)求人李振剛提出名譽(yù)精神損害、限制人身自由，以及交通費(fèi)、誤工費(fèi)無事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)，依法不予賠償。”的結(jié)論，是對(duì)下級(jí)院超越職權(quán)侵害他人名譽(yù)行為的極端袒護(hù)，是對(duì)自身利益適用法律的嚴(yán)重傾斜，是特別嚴(yán)重的司法錯(cuò)誤。請(qǐng)求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院，對(duì)造成賠償請(qǐng)求人李振剛的各項(xiàng)損害后果，折合人民幣共計(jì)523320.99元，應(yīng)當(dāng)給予國家賠償?shù)臎Q定。

　　河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)

　　事實(shí)根據(jù)與理由：

　　石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達(dá)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)賠償委員會(huì)決定書。

　　開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進(jìn)行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料，致使賠償請(qǐng)求人李振剛的名譽(yù)權(quán)受到侵害之情節(jié)：

　　錢仁冬問：賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，對(duì)電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳的事實(shí)，有無異議？

　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)代理人張宏生答：無異議；

　　錢問：對(duì)訴求的賠償數(shù)額，有無異議？

　　張答：電視臺(tái)的宣傳后果，與法院無關(guān)，賠償數(shù)額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅(jiān)持，我們法院對(duì)他實(shí)使拘留，沒錯(cuò)（庭審筆錄未準(zhǔn)許復(fù)制）。

　　晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴(yán)重?cái)_亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號(hào)拘留決定書，并實(shí)使執(zhí)行。

　　經(jīng)石家莊市法院復(fù)議，20xx年11月5日，向李振剛送達(dá)（20xx）石立民終字第00339號(hào)復(fù)議決定書，結(jié)論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號(hào)拘留決定書。

　　依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國國家賠償法》幾個(gè)問題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號(hào)】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法采取對(duì)妨害訴訟的強(qiáng)制措施、保全措施或者對(duì)判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯(cuò)誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯(cuò)誤實(shí)施拘留、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請(qǐng)求人要求賠償?shù)某绦�，適用本法刑事賠償程序的規(guī)定�！钡诙�十條第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的.規(guī)定。”第十一條“賠償請(qǐng)求人根據(jù)受到的不同侵害，可以同時(shí)提出數(shù)項(xiàng)賠償要求。”之規(guī)定，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求：

　　一 依法撤銷河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書；

　　二 對(duì)晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán)、名譽(yù)權(quán)、及由侵權(quán)行為直接造成的各項(xiàng)損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償?shù)臎Q定；

　�。ㄒ唬┦聦�(shí)拘留

　�。�1）拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元

　　（2）拘留期間，拘留所伙食費(fèi)300元

　�。ǘ�）晉州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負(fù)責(zé)主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進(jìn)行訊問李振剛，及采訪后，主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料，致使李振剛被電視臺(tái)，在《晉州新聞》欄目中，以其三個(gè)兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實(shí)施拘留為題，向社會(huì)滾動(dòng)播出。經(jīng)石市中院復(fù)議，對(duì)晉州市院的職權(quán)行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺(tái)提出播放被糾正的法律文書和更正其報(bào)道失實(shí)的行為，電視臺(tái)又不向賠償請(qǐng)求人作出播放證明造成的：

　　（1）李振剛個(gè)人名譽(yù)侵害300000元

　�。�2）家庭名譽(yù)侵害150000元

　　（3）李振剛及家庭成員精神損失50000元

　　法律依據(jù)：【最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)侵權(quán)案件若干問題的解釋 法釋（1998）26號(hào)】

　　六問：新聞單位報(bào)道國家機(jī)關(guān)的公開的文書和職權(quán)行為引起的名譽(yù)糾紛，是否認(rèn)定為構(gòu)成侵權(quán)？

　　答：新聞單位根據(jù)國家機(jī)關(guān)依職權(quán)作出的公開文書和實(shí)施的公開的職權(quán)行為作的報(bào)道，其報(bào)道客觀準(zhǔn)確的，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；其報(bào)道失誤，或者前述文書和職權(quán)行為已公開糾正而拒絕更正報(bào)道的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；

　　七問：因提供新聞材料引起的名譽(yù)侵權(quán)糾紛，如何認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)？

　　答：因提供新聞材料引起的名譽(yù)糾紛，認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)區(qū)分一下兩種情況：（一）主動(dòng)提供新聞線索，致使他人名譽(yù)受到侵害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定侵害他人名譽(yù)權(quán)；

　�。ㄈ�）申請(qǐng)復(fù)議及申請(qǐng)國家賠償期間，晉州市院又造成：

　�。�1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀(jì)朝強(qiáng)代表晉州鎮(zhèn)，參與四機(jī)關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi)，限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天X111.99元=783.93元

　�。�2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天X111.99元=8175.27元

　�。�3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天X111.99元=5711.49元

　�。�4）交通費(fèi) 以車票為證共511元

　　（5）誤工費(fèi) 天數(shù)以車票+提起復(fù)議、國家賠償、取生效結(jié)論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元

　　共計(jì)５２３３２０.９９元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整

　　附：車票復(fù)印件４頁，晉州鎮(zhèn)全天２４小時(shí)嚴(yán)盯死守證據(jù)１頁，晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)１頁，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁。

　　此致

　　河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)

　　賠償請(qǐng)求人：李振剛

　　**年**月**日筆跡鑒定申請(qǐng)書調(diào)薪申請(qǐng)書

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