行政賠償申請書格式

　　申請人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地（法人和其他組織寫明名稱或字號、地址、法定代表人或主要負責人姓名、職務、電話。工商個體戶，寫明其字號、業(yè)主姓名等）。]

　　法定代理人（或近親屬）……[姓名、性別（與申請人關系）、年齡、工作單位、住所或常住地。]

　　委托代理人……（律師只寫姓名、工作單位和職務。）

　　被申請機關：_______________________________________________

　　申請事項：_________________________________________________________________________

　　申請事由：_________________________________________________________________________

　　此致

　　____________（賠償義務機關名稱）

　　申請人：__________

　　____年____月____日

　　附：1．書證______________份

　　2．物證______________份

　　3．證人證言__________份

　　4．證人姓名：_________

　　工作單位：_________

　　住址：_____________

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