(合集)索賠申請書15篇

　　在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，很多場合都離不了申請書，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。一起來參考申請書是怎么寫的吧，下面是小編整理的索賠申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

索賠申請書1

　　申請人：______，性別：______，年齡：______，民族：______，住址：______。

　　被申請人：

　　______年______月______日______時在______路段發(fā)生的______交通肇事一案已經(jīng)貴隊做出事故認(rèn)定，被申請人______負(fù)全部責(zé)任。我作為被害人受到了醫(yī)療費(fèi)______元、誤工費(fèi)______元的損失，依照《中華人民共和國道路交通安全法》等法律規(guī)定，現(xiàn)申請貴隊責(zé)令其向我賠償______元，以維護(hù)我的`合法權(quán)利。

　　此致

敬禮！

　　申請人:___

　　日期：20__年_月__日

索賠申請書2

　�。ū槐ｋU人簽章）：　　

填寫本通知書時間：20xx年7月 日

保險公司意見：

受理人：

受理時間：20xx年6月 日

索賠申請書3

　　報案號碼：_________

　　被保險人/索賠權(quán)益人_________

　　牌照號碼_________車輛廠牌型號_________

　　交強(qiáng)險保單號碼 _________商業(yè)險保單號碼_________

　　出險時間_________年_________月_________日_________時_________分出險地點(diǎn)_________省

　　出險原因_________出險駕駛員_________

　　出險經(jīng)過及損失情況：_________

　　茲聲明本索賠申請書是本被保險人/索賠權(quán)益人_________就本次事故向貴司提出索賠的正式書面憑證，所填寫的內(nèi)容以及提供的索賠資料均真實(shí)有效，沒有任何虛假和隱瞞，否則，承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。

　　本被保險人/索賠權(quán)益人_________確認(rèn)：保險人受理報案、現(xiàn)場查勘、定損、參與訴訟、進(jìn)行抗辯、向被保險人提供專業(yè)建議等行為均不構(gòu)成保險人對本次事故承擔(dān)賠償責(zé)任的承諾。

　　本次事故如屬保險賠償責(zé)任范圍，請將相應(yīng)賠款劃入以下被保險人/索賠權(quán)益人_________的銀行賬戶中。對本被保險人/索賠權(quán)益人_________不具有受領(lǐng)權(quán)而獲得的.保險賠款及相關(guān)款項，中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司有權(quán)向本被保險人/索賠權(quán)益人_________追索，在任何情況下，若因中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司支付的賠款金額或賠付對象有誤，本被保險人/索賠權(quán)益人均同意無條件將相關(guān)款項全額返還予中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司。

　　賬戶戶名 _________賬戶所屬省份_________賬戶所屬城市_________

　　開戶銀行___________________________銀行賬號_________

　　被保險人電話：手機(jī)__________其他__________

　　索賠權(quán)益人電話：手機(jī)__________其他__________

　　被保險人證件類型及號碼：_________

　　索賠權(quán)益人證件類型及號碼：_________

　　被保險人地址及郵編：_________

　　索賠權(quán)益人地址及郵編：_________

　　送交單證人姓名 _________證件類型及號碼_________

　　送交單證人電話：手機(jī)__________其他__________

　　被保險人/索賠權(quán)益人簽章：_________

　　_________年_________月 _________日

索賠申請書4

xx保險公司：

　　我叫xx，年齡x歲，所在學(xué)校xxx 。20xx年xx月xx日x時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅�送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元，因我辦理貴司保險，（保險單號xxx，保險名xxx，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

　　此致

敬禮!

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書5

xxx交警隊：

　　申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位

　　請求事項

　　一、請求xxx賠償申請人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計xxx元。

　　事實(shí)與理由

　　申請人與xx于20xx年xx月xx日xx時xx分，在xx路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。

　　xx交警隊

申請人：

　　年 月 日

索賠申請書6

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司xxx分公司：

　　我司已向貴司投保險，保險單號為：xxxxxxxx。此次保險事故的估計損失金額共計(大寫)xxxxx(小寫：xxxxx)。

　　(詳細(xì)損失項目另附清單)

　　特此向貴司提出索賠。

　　xxx公司

　　xxxx年xx月xx日

索賠申請書7

　　安省由今年6月1日開始實(shí)施新的汽車保險規(guī)例，不涉及個人受傷的輕微交通意外，如果雙方私下和解而保險公司沒支付任何賠償?shù)脑�，保險公司不能以此為理由提高保險費(fèi)。資深保險經(jīng)紀(jì)盛子揚(yáng)表示，汽車保險費(fèi)將調(diào)降，但比率因人而異。新規(guī)定更人性化，保費(fèi)的地域差異也大幅縮窄。

　　資深保險經(jīng)紀(jì)盛子揚(yáng)說，新規(guī)定主要是醫(yī)療護(hù)理的調(diào)整，由于理賠金額減少，車主如需增額外保障，可選提高投保項目。最主要的變更是非嚴(yán)重傷害或終生殘障的.賠償，現(xiàn)時的醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)共86，000元，新例減至65，000元；嚴(yán)重傷害的醫(yī)療和康復(fù)及護(hù)理服務(wù)，目前分別各有100萬元，也降至合計100萬元。車主可額外投保13萬元的非嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)，或100萬元嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)。

　　申請人：

　　20xx年10月25日

索賠申請書8

北京__貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

　　__年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于__年_月_日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

　　破損部位及程度 費(fèi)用(元)

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

　　橫梁：中間部分壓損 800.00

　　電機(jī)上罩 50.00

　　包裝箱 450.00

　　修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00

　　設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00

　　費(fèi)用合計 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的.修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝

　　商祺!

　　北京____有限責(zé)任公司

　　__年_月_日

索賠申請書9

　　情況說明

　　工程名稱：xx嚴(yán)店鄉(xiāng)20xx—20xx年應(yīng)急水利水毀修復(fù)堤防滑坡治理

　　施工單位

　　xx君子蘭園林工程有限公司

　　建設(shè)單位

　　xx縣嚴(yán)店鄉(xiāng)人民政府

　　情況說明：

　　1、我公司承建肥西嚴(yán)店鄉(xiāng)20xx—20xx年應(yīng)急水利水毀修復(fù)堤防滑坡治理工程，應(yīng)建設(shè)單位要求，我單位人員、機(jī)械以及相關(guān)材料于20xx年1月15日進(jìn)場施工，因政府與當(dāng)?shù)乩习傩諞]有協(xié)調(diào)好，現(xiàn)場無施工作業(yè)面，導(dǎo)致工程停工，造成我單位很大的人工費(fèi)、機(jī)械設(shè)備費(fèi)的損失。

　　2、因?yàn)樵擁椖渴菓?yīng)急水利水毀修復(fù)，我單位本計劃在汛期來臨之前完成該項目，現(xiàn)在由于不具備施工條件造成工程停工。如果短期內(nèi)再無法開工，我單位無法保證在汛期（每年約5月份）來臨前完成該應(yīng)急水利水毀修復(fù)項目。

　　施工單位（簽字蓋章）：xx

　　日期：20xx年xx月xx日

　　建設(shè)單位（簽字蓋章）：xx

　　日期：20xx年xx月xx日

索賠申請書10

　　一、什么是機(jī)動車輛保險索賠申請書？

　　保險索賠申請書是一份書面申請資料，由被保險車輛的車主提交給財保公司的，而定損單則是由財保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險標(biāo)的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

　　二、機(jī)動車輛理賠流程有哪些？

　　1、出示保險單證;

　　2、出示行駛證;

　　3、出示駕駛證;

　　4、出示被保險人身份證;

　　5、出示保險單;

　　6、填寫出險報案表;

　　7、詳細(xì)填寫出險經(jīng)過;

　　8、詳細(xì)填寫報案人和駕駛員和聯(lián)系電話;

　　9、檢查車輛外觀，拍照定損;

　　10、理賠員帶領(lǐng)車主進(jìn)行車輛外觀檢查;

　　11、根據(jù)車主填寫的報案內(nèi)容拍照核損;

　　12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;

　　13、交付維修站修理;

　　14、理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項目及維修時間;

　　15、車主簽字認(rèn)可;

　　16、車主將車輛交于維修站維修。

　　三、機(jī)動車輛保險索賠申請書填寫需要什么材料？

　　1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險人的有效身份證明

　　2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險單正本

　　3、交通管理部門出具的事故認(rèn)定書、調(diào)解書、人民法院出具的有關(guān)法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件

　　4、交通管理部門出具的搶救費(fèi)墊/支付通知書(如需交強(qiáng)險墊/支付搶救醫(yī)療費(fèi))

　　5、有效的.經(jīng)濟(jì)賠償憑證

　　6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報告、事故及損失照片、施救費(fèi)發(fā)票

　　7、有效的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、鑒定費(fèi)發(fā)票

　　8、參加事故處理人員的住宿費(fèi)發(fā)票、交通費(fèi)發(fā)票原件

　　9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費(fèi)用清單

　　10、死亡證明：尸檢報告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明

　　11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理證明、收據(jù)

　　12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明(注明型號、廠家、價格、更換周期)

　　13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表

　　14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實(shí)際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點(diǎn)需提交)

　　15、與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

　　機(jī)動車輛保險索賠申請書怎么寫？

　　其實(shí)每個保險公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號、車輛型號、出險時間、地點(diǎn)、駕駛?cè)诵畔�、出險經(jīng)過等，需要被保險人簽名。

索賠申請書11

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/人x64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30x64）；

　　3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45x64天）；

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元x12月）；

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）；

　　7、鑒定費(fèi)：300元；

　　8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；

　　事實(shí)及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑�；�?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xxx市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷。20xx年10月28日經(jīng)xxxx市勞動能力鑒定委員會鑒定為嚴(yán)重工傷。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　xxx勞動和社會保障局

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書12

致：xx礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部

　　我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報告。

　　1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的'緊張施工，5月19日驗(yàn)收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下：

　　5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

　　早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。

　　1）人工費(fèi)：管理人員：五人x7=35日x1.5=52.5工日。

　　施工人員：21人x7=147日x1.5=20。工日。

　　2）機(jī)鍵費(fèi)：壓路機(jī)7x一小時400元x12=33600元

　　裝栽機(jī)7x一小時200元x12=xx800元

　　2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用：

　　6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

　　共計：停工工時25.5小時。

　　1：管理人員：5人x25.5/8=xx。2工日。

　　2：鋼筋工：8人x25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17x25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用，敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。

　　申請人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

索賠申請書13

　　事故時間：

　　年 月 日 時 分 登記時間：

　　年 月 日 事故地點(diǎn)：

　　當(dāng)事方 當(dāng)事人姓名 駕駛證號碼 車輛號牌 品牌車型 聯(lián)系電話 保險承保公司 報案號 是否承保交強(qiáng)險

　　甲

　　乙

　　丙

　　甲 乙 丙

　　碰撞部位

　　事故成因

　　責(zé)任裁定

　　當(dāng) 事 人

　　簽字確認(rèn) 以上填寫內(nèi)容均為事實(shí)，此案無人傷，無爭議，如有不實(shí)，愿負(fù)法律責(zé)任。

　　甲方簽名：

　　乙方簽名：

　　丙方簽名：

　　索賠定損確認(rèn)書 當(dāng)事方 險別 被保險人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當(dāng)事人簽字

　　甲 交強(qiáng) □是；□否 □是；□否

　　商業(yè) □同交強(qiáng)險；

　　□其它：

　　乙 交強(qiáng) □是；□否 □是；□否

　　商業(yè) □同交強(qiáng)險；

　　□其它：

　　丙 交強(qiáng) □是；□否 □是；□否

　　商業(yè) □同交強(qiáng)險；

　　□其它：

　　注：1、協(xié)議書中，甲欄為全責(zé)方信息，乙、丙欄為無責(zé)方信息；如為同等責(zé)任時當(dāng)事人各持一份。（當(dāng)事人是指事故車輛駕駛?cè)�。）�?、定損明細(xì)詳見保險公司查勘定損明細(xì)表。

　　前臺受理蓋章：

　　前臺復(fù)核蓋章：

　　快處中心蓋章：

索賠申請書14

____保險股份有限公司____分公司：

　　我（司）在貴司承保的____險。于____年____月____日發(fā)生________________事故�，F(xiàn)我（司）在____________提出索賠。

　　我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。

　　請貴司以進(jìn)行賠付。

　　開戶行：________________

　　戶名：________________

　　帳號：________________

　　索賠人：________

　　索賠日期：____________

索賠申請書15

xx保險股份有限公司xx分公司：

　　我（司）在貴司承保的xx險。于20xx年xx月xx日發(fā)生xxxxxxxx事故�，F(xiàn)我（司）在提出索賠。

　　我司同意以xx（幣種）xxxxxx元（大寫：xxxxxxxx）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。

　　請貴司以進(jìn)行賠付。

　　開戶行：xxxxxxxx

　　戶名：xxxxxxxx

　　帳號：xxxxxxxx

　　索賠人：xxxx

　　索賠日期：xxxxxx

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