[合集]工傷申請(qǐng)書15篇

　　在現(xiàn)在的社會(huì)生活中我們會(huì)經(jīng)常使用申請(qǐng)書，在寫作上，申請(qǐng)書也具有一定的格式。寫起申請(qǐng)書來就毫無頭緒？以下是小編幫大家整理的工傷申請(qǐng)書，歡迎大家分享。

工傷申請(qǐng)書1

　　申請(qǐng)人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx，聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)—66666666。

　　被申請(qǐng)人：xxx（受傷害職工）：xxx，女，19xx年xx月xx日出生，漢族，住址xxx，身份證號(hào)碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人：xxxxxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請(qǐng)人：xxxxxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人：xxxxxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人：xxx右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人：xxx受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人：xxx的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人：xxxxxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書2

市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

　　在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

　　按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的'，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí) 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。

　　妥否，請(qǐng)批復(fù)!

　　申請(qǐng)人：

　　申請(qǐng)日期：

工傷申請(qǐng)書3

　　申請(qǐng)人：王xx，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)xx公司職工，住北京市xx區(qū)xx街道xx樓xx單元xx號(hào)，電話：xxxxxxxxx

　　被申請(qǐng)人：北京市xxxxxx有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽區(qū)xxx街道xxx號(hào)法定代表人：李xx職務(wù)：董事長電話：xxxxxxxx郵編：1000xx

　　申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

　　申請(qǐng)人王xx訴被申請(qǐng)人xxxxx有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于xxxx年xx月xx日已審理完結(jié)，下達(dá)了x法民初字第xxx號(hào)民事判決書，并于xxxx年xx月xx日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市xxxxxx有限公司在本判決書生效后xx日內(nèi)賠償給王xx工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)xxx萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于xxxx年xx月xx日以前歸還的xx萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的'合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

　　此致

　　XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申訴人：xx

　　二0XX年二月二十日

工傷申請(qǐng)書4

　　(適用十人以上勞動(dòng)者共同提出_____申請(qǐng))

　　申請(qǐng)人 等 人(詳見申請(qǐng)人主體明細(xì)表)共同推薦以下代表人

　　代表人一： 出生： 性別： 民族：

　　住址： 聯(lián)系電話：

　　代表人二： 出生： 性別： 民族：

　　住址： 聯(lián)系電話：

　　代表人三： 出生： 性別： 民族：

　　住址： 聯(lián)系電話：

　　代表人四： 出生： 性別： 民族：

　　住址： 聯(lián)系電話：

　　代表人五： 出生： 性別： 民族：

　　住址： 聯(lián)系電話：

　　被申請(qǐng)人：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　住所：

　　聯(lián)系電話：

　　第三人：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　住所：

　　聯(lián)系電話：

　　_____請(qǐng)求：(詳見附件—_____請(qǐng)求及相關(guān)明細(xì)表)

　　事實(shí)和理由：

此致

　　_________勞動(dòng)爭議_____委員會(huì)

　　附：申請(qǐng)人主體資格明細(xì)表

　　申請(qǐng)人_____請(qǐng)求相關(guān)明細(xì)表

　　_____申請(qǐng)書副本 份;

　　申請(qǐng)人代表(簽名)：

　　申請(qǐng)人代表(簽名)：

　　申請(qǐng)人代表(簽名)：

　　申請(qǐng)人代表(簽名)：

　　申請(qǐng)人代表(簽名)：

　　二○ 年 月 日

　　注：

　　1、本申請(qǐng)書供勞動(dòng)者提起集體勞動(dòng)爭議_____用，用鋼筆或其他炭素水筆書寫。

　　2、所有申請(qǐng)人主體信息應(yīng)在主體資格明細(xì)表中列明，代表人為所有申請(qǐng)人共同推薦;_____申請(qǐng)請(qǐng)求以及相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)在_____請(qǐng)求相關(guān)明細(xì)表中列明。

　　3、_____申請(qǐng)書事實(shí)理由部分應(yīng)寫勞動(dòng)關(guān)系的建立過程(包含勞動(dòng)合同簽訂情況等與爭議相關(guān)事項(xiàng))以及勞動(dòng)爭議發(fā)生相關(guān)相同的.事實(shí)情節(jié)、申請(qǐng)請(qǐng)求的法律依據(jù)，申請(qǐng)人間的事實(shí)差異應(yīng)在_____請(qǐng)求相關(guān)明細(xì)表中列明。

　　4、申請(qǐng)書及明細(xì)表副本份數(shù) 應(yīng)按被申請(qǐng)人的人數(shù)提交。

　　性別

　　出生年月

　　民族

　　住址

　　聯(lián)系電話

　　勞動(dòng)爭議_____委員會(huì)

工傷申請(qǐng)書5

　　申請(qǐng)人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王某某系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的`受傷部位早已存在過舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

　　市XX區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　年月日

工傷申請(qǐng)書6

xxxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的.傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：xx。

　　在此，被告xxx請(qǐng)求法院委托xxxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

　　申請(qǐng)人：

　　日期：　

工傷申請(qǐng)書7

公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是XX部門XXX，XX月XX日因XX原因負(fù)工傷，經(jīng)治療現(xiàn)基本恢復(fù)�，F(xiàn)在我決定辭職了，辭職之前請(qǐng)公司與我將醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)清，總共治療費(fèi)用XX元，其中保險(xiǎn)公司已賠付XX元，余下XX元請(qǐng)公司給予報(bào)銷為感。

　　特此申請(qǐng)！

　申請(qǐng)人：XXX

　　申請(qǐng)日期：X年X月X日

工傷申請(qǐng)書8

　　申請(qǐng)人：

　　被申請(qǐng)人：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求中止____為____申請(qǐng)關(guān)于勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請(qǐng)；

　　事實(shí)與理由：

　　你單位受理的____兒子____與我公司勞動(dòng)關(guān)系爭議的'仲裁申請(qǐng)，在仲裁期間，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人方提供稱具有勞動(dòng)關(guān)系的關(guān)鍵證據(jù)“證明”有異議，認(rèn)為該“證明”是無效證明；也不能作為證據(jù)。而該證據(jù)是認(rèn)定____與我公司是否具有勞動(dòng)關(guān)系的主要證據(jù)，現(xiàn)我公司已經(jīng)對(duì)該份“證明”的效力向__________區(qū)人民法院提出了民事訴訟，法院也已經(jīng)受理；該民事訴訟直接會(huì)影響到仲裁結(jié)果。特根據(jù)法律規(guī)定向貴會(huì)提出中止仲裁審理的申請(qǐng)，望批準(zhǔn)。

此致

　　__________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_____省____有限公司

　　_____年_____月_____日

工傷申請(qǐng)書9

　　申請(qǐng)人：___________________性別：_________________出生年月：_________________年______月______日民族：___________________住址：___________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求對(duì)右手骨折構(gòu)成的殘疾等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　1、_______________

　　2、_______________

　　申請(qǐng)人訴_______________等因故意傷害一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的`數(shù)額，特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門對(duì)申請(qǐng)人的傷情進(jìn)行鑒定。

此致

_______________市_______________人民法院

　　申請(qǐng)人：___________________

　　_______________年______月______日

工傷申請(qǐng)書10

　　申請(qǐng)人：xxx，性別，男，出生年月：x，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長征路春風(fēng)巷47號(hào)，身份證號(hào)碼： xxxx ，是xxx市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話x。

　　被申請(qǐng)人：xxx市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：xxx 。

　　法定代表人：xxx，任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人xxx是xxx市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人xxx于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請(qǐng)人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在xxx市第一人民醫(yī)院治療。診斷為：

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

申請(qǐng)人(簽字)：xx

　　xxxx年xx月xx 日

工傷申請(qǐng)書11

　　申請(qǐng)人：___性別：男身份證號(hào)碼：____家庭住址：____

　　聯(lián)系電話：131_______________

　　用人單位：單位__________________：法人代表：

　　單位聯(lián)系電話

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷

　　事實(shí)情況

　　______年7月20日15時(shí)許，王_____在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：____（按手�。�

　　___年__月__日

工傷申請(qǐng)書12

　　申請(qǐng)人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx，聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)—xxxxxxx。

　　被申請(qǐng)人（受傷害職工）：xxx，女，19xx年xx月xx日出生，漢族，住址xxx，身份證號(hào)碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請(qǐng)人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書13

　　申請(qǐng)人：_________________

　　被告：_________________公司，地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在什么時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：____________

　　申請(qǐng)人是__________公司職工，______年_______月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在________年____月___日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

　　申請(qǐng)人（簽字）：_________________

　　時(shí)間：______________________

工傷申請(qǐng)書14

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是貴公司的xx，曾在貴公司辛勤工作多年。但遺憾的是，我不得不向您提出因工傷辭職的申請(qǐng)。

　　在我工作期間，由于工作需要，我長時(shí)間處于高強(qiáng)度的工作狀態(tài)下，無暇顧及自己的身體健康。然而，不久前我在工作中遭受了一次意外事故，導(dǎo)致了嚴(yán)重的身體傷害。這次事故不僅給我?guī)�來了身體上的痛苦，更對(duì)我的心理造成了巨大的.打擊。經(jīng)過醫(yī)院診斷，我被確診為工傷，并且需要進(jìn)行長期的康復(fù)治療。

　　在這里，我首先感謝公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們對(duì)我的關(guān)心和支持。但是鑒于我目前的身體狀況和對(duì)工作的無法投入，我不得不做出這個(gè)艱難的決定，即以工傷的形式申請(qǐng)辭職。我深知這對(duì)公司的損失和困擾，但我對(duì)自己的身體狀況感到非常擔(dān)憂，我認(rèn)為需要更多的時(shí)間去養(yǎng)傷和恢復(fù)。在此，我誠摯地請(qǐng)求公司能夠理解并批準(zhǔn)我的辭職申請(qǐng)。雖然我不再能夠繼續(xù)為公司工作，但我依然懷有深深的感激之情。在這里，我要感謝公司給予我的機(jī)會(huì)和培訓(xùn)，也感謝公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)懷與支持。公司的文化和理念將永遠(yuǎn)激勵(lì)著我，成為我前行的動(dòng)力。

　　最后，我真誠地希望公司能夠理解并批準(zhǔn)我的辭職申請(qǐng)，同時(shí)希望公司能夠提供我所需的工傷賠償和相關(guān)手續(xù)的處理。我愿意積極配合公司的安排，使辭職手續(xù)盡快完成，以便我能夠?qū)Ｐ酿B(yǎng)傷，盡快康復(fù)。

　　再次表達(dá)我由衷的感謝和歉意，同時(shí)祝愿公司業(yè)務(wù)蒸蒸日上，員工安康。期待公司能夠理解并批準(zhǔn)我的申請(qǐng)。

　　此致

敬禮！

　　xx

　　日期：20xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書15

　　申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx任xx職務(wù)

　　聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人：xx

　　xxxx年xx月xx日

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