慢病工作計劃[精華15篇]

　　時間流逝得如此之快，又將迎來新的工作，新的挑戰(zhàn)，不妨坐下來好好寫寫計劃吧。那么你真正懂得怎么制定計劃嗎？下面是小編整理的慢病工作計劃，希望能夠幫助到大家。

慢病工作計劃1

　　隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛(wèi)生問題。為切實加強并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(20xx版)和全國慢病預防控制工作規(guī)范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計劃。

　　一、落實基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范

　　1、建立慢病基礎信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認真做好基本公共衛(wèi)生慢病項目月報工作，對基層上報的報表進行審核，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。

　　2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導所轄社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的'干預指導，不斷調(diào)整干預強度，必要時進行藥物預防。

　　加強高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。

　　完成20xx年衛(wèi)生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數(shù)。

　　4、大力推進健康教育與健康促進行動。區(qū)縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關(guān)的健康主題日，開展相關(guān)主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。

　　5、扎實做好評估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報市疾控中心。

　　二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)

　　根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區(qū)建設，形成示范和帶動效應，今年在xx區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的要求，定期對示范創(chuàng)建工作進行督導檢查。

　　三、全面啟動全民健康生活方式行動

　　為進一步推動全民健康生活方式的深入開展，根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區(qū)縣要結(jié)合本地實際情況，積極開展“示范單位”、“示范社區(qū)”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作，積累經(jīng)驗，不斷擴大創(chuàng)建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報工作。

　　四、強化慢病防治人員業(yè)務培訓

　　為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區(qū)縣疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)指導和培訓每年不少于4次，醫(yī)療機構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)指導和培訓每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓每年不少于2次。

　　五、組織開展工作督導評估

　　為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問題，各區(qū)縣疾控中心要定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢病防治工作進行考核評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區(qū)縣督導一次，并將督導意見及時反饋給被督導單位。

慢病工作計劃2

　　為了落實縣鄉(xiāng)兩級公衛(wèi)辦工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病、精神病、等慢性病的防治工作。聯(lián)系我村實際情況，特制定本計劃：

　�。ㄒ唬�、任務目標

　　1、執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

　　2、對新發(fā)現(xiàn)的'高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

　　3、轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應達90%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應達90%以上。

　　4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

　　（二）具體措施

　　1、設專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。

　　2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進一步檢查，不準開抗癆藥。

　　3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導治療。規(guī)范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現(xiàn)副反應及時處理或報告。

　　4、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

　　5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達90%，糖尿病達90%），規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上，每年隨訪四次。

　　6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。

　　7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

　　8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。

　　9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

慢病工作計劃3

　　為了落實鎮(zhèn)鄉(xiāng)兩級公衛(wèi)辦工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。聯(lián)系我村實際情況，特制定本計劃：

　�。ㄒ唬�、任務目標

　　1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測四次血壓和血糖。

　　2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達90%以上，有效隨訪率達85%。

　　3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應達100%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應達100%以上。

　　4.高血壓、糖尿病的上報資料準確、完整、及時。

　�。ǘ�）具體措施

　　1、設專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。

　　2、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測四次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

　　3、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的'病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達100%，糖尿病達100%），規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上，每年隨訪四次。

　　4、掌握轄區(qū)65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。

　　5、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

　　6、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。

　　7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

　　20xx年1月1日

慢病工作計劃4

　　為加強我轄區(qū)對慢性非傳染性疾病管理工作的時效性，更進一步提高管理水平，使得慢性非傳染性疾病管理工作能夠適應人民群眾的需求，按照上級部門的工作要求，順利完成20xx年慢病管理的工作任務，結(jié)合我院實際情況，制定20xx年的工作計劃，具體如下：

　　一、加強組織領(lǐng)導層層落實責任

　　20xx年我們繼續(xù)將慢性非傳染性疾病管理工作納入醫(yī)院日常工作的考核內(nèi)容中，按照秦都區(qū)疾控中心的工作要求，不斷完善慢性非傳染性疾病管理體系，在慢性非傳染性疾病管理工作領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下，成立村鄉(xiāng)一體的管理網(wǎng)絡系統(tǒng)，暢通衛(wèi)生室與醫(yī)院之間慢性非傳染性疾病管理工作互通渠道，提高整體的管理水平。

　　二、建立科學長效的宣教體制

　　慢病綜合防治不但針對慢病患者，更重要是對健康人群、亞健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行為的重點人群。我們計劃在20xx年舉行集中宣傳4次，針對不同人群設計、制定有針對性的健康教育計劃。目前高血壓、糖尿病作為重點防治病種。不同群體宣教的內(nèi)容有所不同，患者以定期知識講座、咨詢、義診為主要形式。對于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行為的重點人群的教育，強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，進行早期干預。對于健康人群開展健康教育的內(nèi)容以常識性、科普性為主，旨在讓健康人群對慢病有概念，促進樹立健康觀念及自我保健意識。主要形式為定期健康講座、慢病健康咨詢。健康教育重視倡導和推行健康生活方式，以開展健康講座、健康咨詢、慢病早期篩查為主要形式。充分利用信息平臺，在對居民普遍建立的健康檔案中，或者門診就診時，均可以篩選高危人群和重點人群，旨在早期發(fā)現(xiàn)患者，早期干預治療，減緩出現(xiàn)并發(fā)癥時間，較少患者醫(yī)療支付的.負擔。

　　三、認真做好隨訪工作，加大科學干預效果

　　按照慢性非傳染性疾病管理工作的要求，隨訪一年中不得少于4此，病情嚴重者要加大隨訪力度和隨訪的次數(shù)，危重癥者要及時的進行轉(zhuǎn)診，在隨訪時對患者及家屬做好健康教育工作，指導日常護理和用藥、適宜鍛煉的開展，要求對每次隨訪做好記錄，制定患者健康教育計劃。加強健康教育和健康促進，普及人群慢病防治知識，提高慢病人群的知曉率，控制及降低慢病的發(fā)病率、致殘率和死亡率。對轄區(qū)內(nèi)慢性病的居民進行監(jiān)測，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，降低危險因素水平，為慢病人群提供連續(xù)、綜合、方便可及的防治服務，指導慢病患者進行康復治療，預防、延緩慢病并發(fā)癥。

　　四、分類管理提高管理效果

　　1、在隨訪管理時，根據(jù)慢病患者危險分層情況，實行分級隨訪和管理。

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　�、诙�級管理：每年一次，化驗血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。

　　③三級管理：每年至少1~2次，并視病情決定檢測頻度，化驗血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。五、指導建立非藥物的科學生活方式

　　首先針對患者盒高危個體生活方式進行評價，確定其最主要的部位因素，內(nèi)容：

　�、亠嬍城闆r：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量，膳食熱量及其來源比例。

　　②體力活動情況。③體重控制情況：BMI，腰圍及采取控制體重的方法。

　�、芪鼰熐闆r：吸煙量、煙的種類、吸煙習慣以及對戒煙的態(tài)度。

　　⑤精神因素：精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。

　　其次、建議：根據(jù)患者和高危個體行為危險因素，提出有針對性的建議，使患者和高危個體了解生活方式干預與藥物治療同等重要，其中包括：

　　①合理膳食：每日每人鈉鹽攝入量不超過6g，減少飽和脂肪的攝入，多吃新鮮水果蔬菜，限制酒精的攝入量，避免高度和烈性酒，注意膳食熱量平衡。

　�、谶m量運動：根據(jù)患者和高危個體身體情況，選擇適宜的運動形式和運動量，循序漸進。

慢病工作計劃5

　　慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。

　　（一）、加強對慢性病、健康檔案的管理

　　主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進行分配，對負責的轄區(qū)居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。

　　1。規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%每個社區(qū)服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數(shù)每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強控制質(zhì)量，每個月進行一次考核。

　　2。宣傳咨詢講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。

　　3。居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個服務站建立網(wǎng)絡系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。

　　4。繼續(xù)完善健康檔案的`電子化管理工作，要求各社區(qū)服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。

　　（二）居家養(yǎng)老工作

　　1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進行健康體檢，XX年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。

　　2、XX年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎資料：爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

　　3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認真完成績效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。

　　（三）家庭醫(yī)生式服務

　　根據(jù)家庭醫(yī)生式服務工作方案，每個團隊完成衛(wèi)生局下達的簽約數(shù)量和指標，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統(tǒng)計上傳工作，完成網(wǎng)絡專報工作。加強家庭醫(yī)生式服務的宣傳。

　　（四）、高血壓自我管理工作

　　根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在xx年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。

慢病工作計劃6

　　一、組織機構(gòu)職責

　�。ㄒ唬┬姓�管理機構(gòu)及其職責

　　縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱管委會）職責是：

　　1、制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細則、發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和各項規(guī)章制度；

　　2、負責基金籌集、使用和管理；

　　3、定期檢查、監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集、管理和使用情況，保持基金的收支平衡；

　　4、研究解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行過程中的問題，使基金發(fā)揮最大效益，維護參合者權(quán)益；

　　5、進行年度工作考核、總結(jié)，表彰先進、懲處違規(guī)違紀行為；

　　6、定期向縣委、縣人大匯報工作，主動接受社會各界監(jiān)督。

　�。ǘ�）業(yè)務管理機構(gòu)及其職責

　　管委會下設縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（以下簡稱農(nóng)合中心），其職責是：

　　1、執(zhí)行管委會決定，負責審定新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)；

　　2、按照規(guī)定籌集、管理和使用合作醫(yī)療基金，設立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶，嚴格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法和基金財務核算制度；

　　3、監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量、收費、藥品價格、報銷程序等情況；

　　4、及時公布合作醫(yī)療基金收支和使用情況，主動接受群眾監(jiān)督；

　　5、按時填寫各種統(tǒng)計報表并及時上報。

　　（三）定點醫(yī)療機構(gòu)及其職責

　　1、定點醫(yī)療機構(gòu)分為門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌及慢病門診三種。

　　①門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)：符合村衛(wèi)生室標準并經(jīng)合作醫(yī)療管理中心驗收合格的村衛(wèi)生室，各鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

　�、谧≡憾�點醫(yī)療機構(gòu)：縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)包括縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、京東醫(yī)院、婦幼醫(yī)院、安康醫(yī)院、縣醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院、17所鎮(zhèn)衛(wèi)生院；市定點醫(yī)療機構(gòu)包括市開灤醫(yī)院、工人醫(yī)院、人民醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、婦幼保健院、精神病院（市五院）、傳染病醫(yī)院、骨傷醫(yī)院（市二院）、華北煤炭醫(yī)學院附屬醫(yī)院、第255醫(yī)院、市中醫(yī)院、開灤精神衛(wèi)生中心。

　�、勐�病門診定點醫(yī)療機構(gòu)：能夠提供合法票據(jù)的各級公立醫(yī)院。

　　2、各級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行標準：

　�、賸D幼醫(yī)院、安康醫(yī)院、縣醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院、17所鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行鎮(zhèn)級定點醫(yī)院補償標準。

　　②縣醫(yī)院、中醫(yī)院、京東醫(yī)院執(zhí)行縣級定點醫(yī)院補償標準。

　　③市開灤醫(yī)院、工人醫(yī)院、人民醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、婦幼保健院、精神病院（市五院）、傳染病醫(yī)院、骨傷醫(yī)院（市二院）、華北煤炭醫(yī)學院附屬醫(yī)院、第255醫(yī)院、市中醫(yī)院、開灤精神衛(wèi)生中心執(zhí)行市級定點醫(yī)院補償標準。

　�、芊嵌�點公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行非定點醫(yī)院補償標準。

　　3、縣農(nóng)合中心與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)承擔如下職責：

　　①遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，為參合農(nóng)民提供及時、有效的診療服務；

　�、趪栏裾莆罩委熢瓌t，堅持合理用藥，并嚴格按規(guī)定用藥目錄及診療項目目錄執(zhí)行，目錄內(nèi)藥品使用率鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)在96%以上，縣級醫(yī)療機構(gòu)在90%以上，具體要求由縣農(nóng)合中心與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議并嚴格執(zhí)行，使用目錄外藥品和診療項目的，需經(jīng)患者同意并簽字；

　�、鬯幤穬r格、收費標準執(zhí)行國家規(guī)定，主動接受群眾監(jiān)督；

　�、苁褂煤献麽t(yī)療統(tǒng)一表冊，并定期匯總報送；

　�、荻�點醫(yī)療機構(gòu)必須使用全省統(tǒng)一軟件，做到出院即報。

　　二、基金籌集及信息錄入

　�。ㄒ唬┗I資標準：采取個人出資與中央、省、縣財政補貼相結(jié)合的方式籌集農(nóng)村合作醫(yī)療基金。參合農(nóng)民個人繳費每人每年30元；財政補助資金200元（其中：中央財政補助參合農(nóng)民每人每年100元；省、縣財政補助參合農(nóng)民每人每年100元），年度籌資標準為每人共計230元。首先按規(guī)定提取風險基金，再按每名參合農(nóng)民25元計提門診統(tǒng)籌基金，其余用于住院統(tǒng)籌、慢性病門診補償、分娩定額補償。

　�。ǘ�）籌資方法：由縣農(nóng)合中心在縣財政設立專用賬戶。個人繳費部分由參合者以戶為單位，按照家庭、村委會、鎮(zhèn)政府的程序逐級上繳，各鎮(zhèn)政府負責轄區(qū)內(nèi)個人繳費部分的籌集工作。農(nóng)村特困戶、五保戶、孤寡老人、烈屬、七至十級傷殘軍人、帶病復員軍人、殘聯(lián)頒發(fā)殘疾證的殘疾人，由民政局、殘聯(lián)負責提供名單，其個人繳費部分由縣財政給予全額資助。新生兒出生時不在繳費時限內(nèi)，但其父母當年已經(jīng)參加新農(nóng)合的，新生兒自出生之日起自動納入新農(nóng)合，發(fā)生的醫(yī)療費用補償與其母親合并計算，直至當?shù)匾蝗俗罡叻忭斁�。新生兒當年不再繳納個人參合費用，也不統(tǒng)計為當年新農(nóng)合參合人數(shù)，各級財政也不追加相應的補助資金。

　�。ㄈ�）繳費時間：每年11月底前完成繳費，個人上繳資金一次到位，中途不退還、不補辦。

　　（四）信息錄入：各鎮(zhèn)政府負責本鎮(zhèn)信息錄入、數(shù)據(jù)核對工作，每年12月15日前完成。電子版報縣農(nóng)合中心。

　　三、住院統(tǒng)籌、慢病門診補償報銷范圍及非報銷范圍

　�。ㄒ唬┫铝嗅t(yī)療項目列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍

　　1、參合農(nóng)民因自然疾病或無責任人的意外傷害(自殺、自殘等除外)，在定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點公立醫(yī)院就醫(yī)所支出的藥費、住院費、手術(shù)費、檢查費、處置費、護理費、搶救費等按新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償范圍、標準報銷；

　　2、藥品報銷范圍：各級納入住院統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構(gòu)一律執(zhí)行《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》�！妒⌒滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》中，屬于《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》和《省納入基本藥物目錄管理的非國家基本藥物目錄》的藥品；住院補償比提高5個百分點。

　　3、診療項目補償范圍：按照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定（試行）》執(zhí)行。

　�。ǘ�）下列項目不列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍

　　1、服務項目。

　�、賿焯栙M（包括特需門診、專家門診掛號費），門診、住院病歷工本費；

　�、诔鲈\費，自請會診、外請專家手術(shù)費，點名手術(shù)費，檢查、治療、手術(shù)加快費，特需醫(yī)療服務費，新生兒費用，陪護費，包床費，護工費，高價病床費（超過最低床位費的費用）；

　�、劬歪t(yī)、轉(zhuǎn)診交通費，救護車費；

　�、芑锸常�營養(yǎng)）費，生活用品費，洗理費，擔架費，書報費，保健檔案費，煎藥費，取暖費，空調(diào)費，電視費，電話費和醫(yī)療費用結(jié)算單中“其他”項目中的費用；

　�、葺斞�費（包括全血、成份血和血液制品）；

　　⑥《省醫(yī)療服務項目規(guī)范及服務價格（試行）》范圍外的診療項目（包括新項目、新技術(shù)、新器械、新材料等）；

　�、哚t(yī)療機構(gòu)開展的未經(jīng)物價和衛(wèi)生部門審核批準的診療項目。

　　2、非疾病診療項目。

　　①各種健美、美容、美發(fā)、美體、減肥、增胖、增高等；

　�、诜枪δ苄哉�容、矯形（足內(nèi)、外翻，蹼狀指、趾，口吃，兔唇，斜頸等）；

　�、坭傃溃ò�括種植牙）、潔齒、色斑牙、牙齒畸形矯治及其后遺癥；④裝配義眼、假發(fā)、假肢等；

　�、蒡灩馀溏R（包括隱形眼鏡）等。

　　3、預防保健項目。

　�、兕A防接種、預防用藥、預防注射、疾病普查普治及其并發(fā)癥的診療費用；

　�、趮D女、兒童保健及其并發(fā)癥的診療費用；

　　③婚前檢查、妊娠遺傳病診斷；

　�、鼙＝“茨Α⒆惘�、水療、體療、食療、氣功醫(yī)療等；

　　⑤利用新農(nóng)合大病統(tǒng)籌基金進行的各種健康體檢（包括出國、出境健康體檢），醫(yī)療咨詢（包括健康咨詢、心理咨詢）等；

　�、抻袑ｍ椊�(jīng)費支持的各種疾病防治項目，如結(jié)核病防治、艾滋病防治、血吸蟲防治、地方病防治等

　　⑦國家免費治療的`疾病項目，減免費用的治療項目減免費用部分。

　　4、保健、康復器械及用品。自用保健、康復的各種按摩、磁療、檢查、化驗、治療的器械和用品，包括助聽器、矯形器、牽引器、拐杖、輪椅、按摩器、磁療用品、護背、護腰、護腕、護膝、血壓測量儀、血糖檢測儀等。

　　5、治療項目。

　　①各類器官或組織移植的器官源或組織源；

　�、谝暳ΤC正術(shù)、康復醫(yī)療等；

　�、垡魳矾煼ǎň�神疾病患者除外）、保健性營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項目；

　�、芤赋糁委煛⑿圆≈委�、障礙、男女不孕不育癥診治、流產(chǎn)及其后遺癥、非病理性終止妊娠及其后遺癥等；

　　⑤計劃生育及其并發(fā)癥、后遺癥的診療費用；

　�、薇驹航柚�外院儀器設備與外院合作治療的項目發(fā)生的費用。

　　6、不予補償?shù)那樾巍?/p>

　�、俟ぃü�）傷、有責任人的交通肇事及其后遺癥、打架斗毆、刑事肇事，酗酒、吸毒、服毒、戒煙、戒毒、自傷、自殘、自殺及醫(yī)療事故等；

　　②計劃外生育（包括自然和病理分娩）；

　�、鄢鰢�和赴港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；

　�、芨鞣N醫(yī)療技術(shù)鑒定，司法鑒定，工傷、傷殘鑒定，計劃生育病殘兒鑒定等；

　�、菰谧≡浩陂g去外院檢查、治療等發(fā)生的費用；

　�、蘅h內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用；

　�、叻枪�立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用；

　�、嘧≡簳r間不足48小時（轉(zhuǎn)院除外）所發(fā)生的一切費用；⑨非微機打印票據(jù)顯示的一切費用。

　�。ㄈ�）有關(guān)住院費用報銷的規(guī)定

　　1、床位費：每床每日市級以上按18元、縣級按15元、鎮(zhèn)級按10元標準報銷。超出部分不予支付；低于上述標準的，按實際費用納入報銷范圍。

　　2、參合農(nóng)民參加商業(yè)性醫(yī)療保險的，其發(fā)生的住院費先由農(nóng)合中心補償，留存票據(jù)原件，農(nóng)合中心為其提供票據(jù)報償手續(xù)。

　　四、運行模式及報銷比例

　　按照省市統(tǒng)一部署，自年1月1日起我縣實行大病住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合的管理模式。門診、住院管理模式及補償比例如下：

　　（一）門診統(tǒng)籌管理及報銷比例

　　1、門診統(tǒng)籌的補償范圍

　�、僦委熧M:肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、換藥；

　　②醫(yī)技檢查費（限鎮(zhèn)衛(wèi)生院）：B超、心電圖、X線、化驗等常規(guī)檢查費；

　　③材料費：一次性輸液器、一次性注射器；

　�、芩幤焚M：鎮(zhèn)按《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》、村按《省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄（試行）》的規(guī)定執(zhí)行。

　　2、補償標準

　�、傺a償比例：門診補償不設起付線。參合農(nóng)民在定點門診就醫(yī)發(fā)生的補償范圍內(nèi)費用，按30%比例補償。

　�、诜忭斁�：實施年度內(nèi)，參合農(nóng)民每人每年最高補償40元。

　　3、補償管理

　�、俳釉\人員應開具新農(nóng)合專用處方，詳細填寫藥品名稱、規(guī)格、劑型、用法及診療項目名稱、數(shù)量。

　　②門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)與縣新農(nóng)合管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。參合患者持合作醫(yī)療證、身份證（戶口本）在本村定點衛(wèi)生室（本村無定點衛(wèi)生室的，由鎮(zhèn)新農(nóng)合管理站指定就近的定點村衛(wèi)生室）或本鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的補償范圍內(nèi)費用，由接診定點醫(yī)療機構(gòu)開具合法門診單據(jù)及雙聯(lián)處方，按補償標準當即予以補償，并打印結(jié)算單（一式三聯(lián)），由患者簽字。在鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)門診單次補償不超過10元，村定點醫(yī)療機構(gòu)門診單次補償不超過6元；每人每天最多補償一次；家庭成員之間不能統(tǒng)籌使用。原門診家庭賬戶有余額的，可以沖抵自付費用。

　�、奂磮笕藛T應遵循“先驗證，后補償”的原則，認真查驗證件和處方信息，將有關(guān)信息錄入合作醫(yī)療管理系統(tǒng)，打印結(jié)算單。填寫《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補償?shù)怯洷怼罚ㄒ韵潞喎Q為“門診登記表”），并由參合患者在門診登記表和結(jié)算單上簽字，留存聯(lián)系電話。

　�、苕�(zhèn)衛(wèi)生院平均處方金額控制在40元內(nèi)，村衛(wèi)生室平均處方金額控制在25元內(nèi)�？h農(nóng)合中心每季度統(tǒng)計一次，對處方金額超過標準的，在基金撥付時扣除超額部分的20%。

　　⑤各定點醫(yī)療機構(gòu)即報人員要做到日清月結(jié)。各定點村衛(wèi)生室每月最后一日下午打印月結(jié)表和門診統(tǒng)籌報銷公示表（一式三聯(lián)），按規(guī)定順序整理門診統(tǒng)籌補償公示表（審驗簽字后返還）、月結(jié)表、門診單據(jù)、處方（第二聯(lián)）和補償單（第一聯(lián)），并于下月2日前報鎮(zhèn)新農(nóng)合管理站審核。管理站匯總后，填制當月定點補償匯總統(tǒng)計表，加蓋新農(nóng)合管理站業(yè)務章，報到縣農(nóng)合中心復審�？h農(nóng)合中心復審無誤后，核撥各定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的資金。

　�。ǘ�）住院統(tǒng)籌管理、慢病門診補償、住院分娩及外傷住院

　　1.普通住院

　　同一參合農(nóng)民本年度內(nèi)多次住院的，每次住院均扣除相應級別醫(yī)療機構(gòu)起付線費用。

　　住院報銷程序：

　�、賲⒑限r(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的費用，實行出院即報。但無責任人的外傷和同時參加商業(yè)性醫(yī)療保險的，在市定點醫(yī)療機構(gòu)住院不執(zhí)行出院即報。執(zhí)行出院即報的，各定點醫(yī)療機構(gòu)及時記好住院補償臺賬；不執(zhí)行出院即報的參合農(nóng)民,自出院之日起兩個月內(nèi)攜帶就診醫(yī)療機構(gòu)的合法有效票據(jù)、住院費用結(jié)算清單、病歷復印件、診斷證明、戶口本或身份證、合作醫(yī)療證、轉(zhuǎn)診證明書、村委會出具的證明（無責任人的外傷）到縣農(nóng)合中心辦理補償。

　�、趨⒑限r(nóng)民在非定點公立醫(yī)療機構(gòu)住院,自出院之日起兩個月內(nèi)，需攜帶就診醫(yī)療機構(gòu)的合法有效票據(jù)、住院費用結(jié)算清單、診斷證明、戶口本或身份證、合作醫(yī)療證、病歷復印件、轉(zhuǎn)診證明書，正常分娩及剖宮產(chǎn)者需另攜帶《準生證》、《出生醫(yī)學證明》原件及復印件，到農(nóng)合中心辦理補償。

　　2、分娩補助與外傷補償

　　產(chǎn)婦分娩實行定額補助，不按住院報銷。正常分娩每人補助200元，剖宮產(chǎn)每人補助300元。定點醫(yī)院應將《準生證》及《出生醫(yī)學證明》復印件存入該產(chǎn)婦病歷資料中。

　　無第三責任人外傷者住院予以報銷。鎮(zhèn)級醫(yī)院起付線500元，補償比65%；縣級醫(yī)院起付線1000元，補償比50%；市級以上（含市級）起付線3000元，補償比35%，非定點醫(yī)院補償比30%。

　　3、特殊重大慢性病大額門診補償

　�、傧铝刑厥庵卮舐�性病納入大額門診補償范圍：高心病合并慢性心功能衰竭、高血壓Ⅲ期高危極高危以上、有嚴重神經(jīng)、精神、肢體功能障礙的腦血管病后遺癥、慢性中及重度病毒性肝炎肝功能失代償期、肝硬化、尿毒癥腎透析、Ⅰ型糖尿病、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后、血友病、再生障礙性貧血、類風濕性關(guān)節(jié)炎伴嚴重肢體功能障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、冠脈支架及冠脈搭橋術(shù)后、強直性脊柱炎，共16種。

　　②申報程序：實施年度內(nèi)患者憑二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、檢查報告及住院病歷復印件申請?zhí)厥庵卮舐�性病大額門診補償。填寫《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊重大慢性病大額門診報銷補償申請表》，經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生院合作醫(yī)療管理站初審、報縣合作醫(yī)療管理中心審批合格后，可享受特殊重大慢性病大額門診補償。

　�、劬歪t(yī)規(guī)定：符合條件的參合患者，憑《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢病門診醫(yī)療證》在政府舉辦的醫(yī)療機構(gòu)門診檢查治療，產(chǎn)生費用納入大額門診補償范圍。每次帶藥不得超過一個月用量。

　　④報銷方法及時間：實施年度內(nèi)分兩次報銷，第一次報銷時間為6月1日至6月30日，第二次為12月1日至12月25日。患者憑對癥藥品處方、檢查報告單、診斷證明及票據(jù)，可享受起付線300元、補償比50%的補償，每人每年最高報銷金額3000元。

　　4、年度報銷限額。

　　同一參合農(nóng)民既有住院補償金額，又有其他病種補償費用的，年度總報銷金額封頂線為80000元。

慢病工作計劃7

　　根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務站7315人)的基本情況，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標任務，特擬定工作計劃如下：

　　一、服務對象：

　　轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。

　　二、慢病管理服務流程：

　�。ㄈ�科4、5診室）

　　三、服務內(nèi)容：

　　（一）、高血壓患者管理

　　對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導（在門診登記中反映）。

　　按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務標準任務，20xx年全年應完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服務站591人）。

　�。ǘ�）、隨訪評估

　　對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　�。�1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　�。�3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

　�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

　�。�5）了解患者服藥情況。

　�。ㄈ�）分類干預

　　（1）對血壓控制滿意（收縮壓

　　≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　�。�2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　�。�3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。

　�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

　�。�5）了解患者服藥情況。

　　四．具體措施

　　1、完成慢病檔案信息更新：從下社區(qū)篩查慢病中或從老年人體檢中更新信息或者建立慢病的新檔案。

　　2、利用與各居委會簽訂了開展基本公共衛(wèi)生服務牽手協(xié)議，對慢病人群的.資料的收集和補充，對慢性病的連續(xù)性隨訪管理。

　　3、繼續(xù)與什邡市人民醫(yī)院、中醫(yī)院簽訂協(xié)議書。從中發(fā)現(xiàn)慢性病，讓轄區(qū)內(nèi)慢病患者享受更全面更優(yōu)質(zhì)基本公共衛(wèi)生服務。

　　4、利用媒體宣傳重點人群免費體檢通知，中心在各居委會發(fā)放、張貼重點人群免費體檢通知，在各機關(guān)單位張貼體檢通知。

　　希望能通過以上方法，在全科人員的共同努力下保質(zhì)保量完成該年度的任務。

　　五．中心慢病管理目標：

　　（1）高血壓：4454人（現(xiàn)規(guī)范完整管理約2700人，需新建1754人）

　　每個團隊管理4454/3≈1485人，每月1485/12月≈124人每個團隊新建1754/3≈585人，每月585/12月≈49人（2）糖尿�。�1838人（現(xiàn)規(guī)范完整管理約1190人，需新建648人）

　　每個團隊1838/3≈613人，每月613/12月≈51人每個團隊新建648/3=216人，每月216/12月=18人

慢病工作計劃8

　　1、落實基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，建立慢病基礎信息管理系統(tǒng)。認真做好基本公共衛(wèi)生慢病項目月報工作

　　2、規(guī)范做好慢病篩查工作。督導村醫(yī)生利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的`健康管理，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調(diào)整干預強度，必要時進行藥物預防。

　　4、加強高血壓、糖尿病患者的社區(qū)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。提高高血壓、糖尿病患者的自我保健意識完成20xx年衛(wèi)生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數(shù)。

　　5、定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。

慢病工作計劃9

　　慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。

　　(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理：

　　主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進行分配，對負責的轄區(qū)居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。

　　1.規(guī)范化管理工作：

　　根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%，每個社區(qū)服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數(shù)每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強控制質(zhì)量，每個月進行一次考核。

　　2.宣傳咨詢講座和培訓工作：

　�、旁�4月7日世界衛(wèi)生日

　�、�9月1日健康生活方式日

　　⑶9月20日愛牙日，

　�、�10月8日高血壓日

　�、�10月10日精神衛(wèi)生日

　　(6)10月29日腦卒中日宣傳，

　　(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。

　　3.居民健康檔案的管理：

　　中心與轄區(qū)6個服務站建立網(wǎng)絡系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。

　　4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。

　　(二)居家養(yǎng)老工作：

　　1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進行健康體檢，20xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。

　　2、20xx年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

　　3、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認真完成績效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的'工作要求，保質(zhì)保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。

　　(三)家庭醫(yī)生式服務

　　根據(jù)家庭醫(yī)生式服務工作方案，每個團隊完成衛(wèi)生局下達的簽約數(shù)量和指標，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統(tǒng)計上傳工作，完成網(wǎng)絡專報工作。加強家庭醫(yī)生式服務的宣傳。

　　(四)、高血壓自我管理工作

　　根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在20xx年XX創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。

慢病工作計劃10

　　隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預防

　　是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導小組暨技術(shù)指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計劃：

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)。利用計算機管理，對我院慢病示范區(qū)對應服務人群的.高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實到個人。

　　2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，

　　早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。

　　4、以我院為基礎，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座

　　及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔目標

　　1、建立基層居民健康檔案，服務人民。

　　2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。

　　1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。

　　2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

　　5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相

　　關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。

　　6、一般人群的健康促進：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內(nèi)容。

　�。�2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。

　　（3）院內(nèi)開展免費測量血壓。

　　四、培訓及評估

　　按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。

慢病工作計劃11

　　20xx年是我中心公共衛(wèi)生服務規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠,慢性病防治工作重心在社區(qū)，社區(qū)預防是最有效的手段，以“防治結(jié)合，預防為主”，根據(jù)慢性病管理規(guī)范要求，結(jié)合本鎮(zhèn)的實際情況,制訂全年慢性病防治計劃如下：

　　一、廣泛宣傳慢性病防治知識，利用各服務站宣傳欄及街頭宣傳方式，使社區(qū)群眾掌握慢性病的預防知識及治療意識。

　�。ㄒ唬�、任務目標

　　1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；測血壓率100%，每年至少測二次血壓和一次血糖，

　　2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達90%以上，有效隨訪率達80%。

　　3.轄區(qū)內(nèi)戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應達7%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應達2%以上。

　　4.對納入管理的高血壓、糖尿病病人每年提供一次健康體檢。

　　5.高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

　　6.加大社區(qū)醫(yī)務人員的慢病防治知識培訓。

　　7.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓糖尿病知識講座和大眾宣傳，普及社區(qū)居民的`高血壓糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率≥50%，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

　　8.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。

　　9.落實基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，建立慢病基礎信息管理系統(tǒng)，認真做好基本公共衛(wèi)生慢病月報工作。

　　二、組織開展慢性病普查，對已經(jīng)符合慢性病高危條件的人群進行登記隨訪，建議高危人群每半年內(nèi)量血壓和測血糖一次。

　　三、建立慢病報告制度。

　　1、凡經(jīng)門診、住院體檢或健康檔案普查中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤（簡稱五�。�，經(jīng)臨床、病理、心電圖、X線或其它檢查，首次確診新發(fā)病例均由首診醫(yī)生作好登記并填寫好“五”病報告本交防保所。在門診、住院、普查中發(fā)現(xiàn)的慢“五病”病人做到及時治療，并預約進行復診。

　　2、防保所有專人負責本地區(qū)“五病”的上報工作，具體負責報卡的收集、核對、登記、統(tǒng)計、上報工作，每月1日前上報的卡片、月報等。

　　3.將檢出的的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統(tǒng)化管理。

　　四、督導和考核

　　1.各服務站高血壓糖尿病管理率和建檔合格率

　　2.各服務站高血壓糖尿病規(guī)范管理率

　　3各服務站高血壓糖尿病控制率

　　4.社區(qū)醫(yī)務人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度

　　5.社區(qū)人群高血壓糖尿病防治知識知曉率

　　6.慢病工作制度和實施情況

　　7.各種活動的記錄和歸檔情況。

慢病工作計劃12

　　20xx年是繼續(xù)深化醫(yī)改和提升公共衛(wèi)生服務均等化水平重要年，全縣疾病預防控制工作要以黨的群眾路線教育實踐活動為契機，認真貫徹省、市、縣衛(wèi)生工作會議精神，緊緊圍繞抓好“三個繼續(xù)”，積極推進疾病預防控制績效考核，進一步提高公共衛(wèi)生綜合服務能力，全面完成各項疾病預防控制工作任務為中心,扎實開展各項疾病預防控制工作，為保障人民身體健康，促進全縣經(jīng)濟社會發(fā)展做更多貢獻。具體要做好以下幾方面：

　　一、繼續(xù)規(guī)范六項基本公共衛(wèi)生服務項目，推進公共衛(wèi)生服務均等化

　　一是進一步提高傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理水平。在傳染病報告管理上，首先要堅決提高傳染病報告率，逐步消除傳染病漏報。在這兩年的督導考核中，我們總能發(fā)現(xiàn)一些單位存在傳染病漏報情況，有的還比較嚴重，因此，各醫(yī)療衛(wèi)生單位要認真查找根源，加強制度管理和培訓，完善落實“四個一”(診斷一例，上簿一例，填卡一例，及時報告一例)制度，消除漏報。同時，要大力提高報告質(zhì)量，從診斷到報告至疾控中心不能超過法定時間;不僅臨床科室要報告，檢驗科、放射科也要報告。要下決心解決報告卡缺漏項目嚴重的問題和只報告住院病例、不報告門診病例的問題。各醫(yī)院要組織醫(yī)務人員進行專題培訓，提高臨床一線醫(yī)務人員依法準確報告?zhèn)魅静〉囊庾R。各醫(yī)院院長要履行第一責任人的職責，各村村醫(yī)要承擔起本村傳染病報告第一責任人的職責，確保本鄉(xiāng)、本院傳染病不漏報、不瞞報、不錯報、不遲報。全縣醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡報告率要達100%，傳染病漏報率<3%，傳染病疫情審核及時率100%，傳染病重卡率<1%。要做好傳染病疫情網(wǎng)絡維護和管理工作。及時完成和上報各類疾病監(jiān)測相關(guān)的日、周、月、年報表及分析工作。完成市上下達的“重點傳染病專項監(jiān)測項目”腦炎腦膜炎任務10例。完成手足口病等重點傳染病和蟲媒傳染病流行病學調(diào)查及采樣、上報工作。加強以霍亂為重點的腸道傳染病的防控工作。做好以流感為重點的呼吸道傳染病的監(jiān)測工作。開展以狂犬病為重點的自然疫源性疾病的監(jiān)測工作，進一步加強基層醫(yī)務人員在傷口處理和狂犬病疫苗接種等方面的技術(shù)培訓。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置上。要進一步加強應急組織體系和運行機制建設，突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和及時處理率要達100%�？h、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要成立應急處置領(lǐng)導小組、應急處理專業(yè)科室，確定專職工作人員。要加強應急處置的業(yè)務培訓，健全應急技術(shù)方案，全面掌握國家、省、市、縣的相關(guān)預案及實施方案，掌握全縣法定傳染病疫情調(diào)查處置指導原則，完善各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置工作程序。要建立值班、報告、協(xié)調(diào)溝通、培訓演練等工作制度，強化24小時值班制度，公布疫情舉報咨詢電話，全面收集、及時核實、依法報告相關(guān)信息，確保《突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理信息系統(tǒng)》運行順暢。加強應急物資的儲備和管理，購置必需的應急裝備和物資。建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險隱患定期排查制度，開展以集鎮(zhèn)、學校為重點的高風險區(qū)域的各種風險排查工作;積極宣傳突發(fā)公共衛(wèi)生事件防范知識，開展應急處置健康教育與健康促進活動;及時、規(guī)范開展樣品的采集送檢、現(xiàn)場流行病學調(diào)查和衛(wèi)生學處理工作，完成全年最少2次應急演練，提高應急處置效率與效果。

　　二是全力推進免疫規(guī)劃工作。免疫規(guī)劃工作是疾病預防控制工作的基礎，雖然通過我們的努力，大部分地區(qū)免疫規(guī)劃疫苗接種率達到了95%以上，但是工作發(fā)展不平衡的狀況依然突出，一些村社疫苗接種率仍然很低，個別疫苗的接種率也較低，同時，衛(wèi)生和計生部門的合并、媒體的高度關(guān)注、流動兒童規(guī)模繼續(xù)增大等新問題為免疫規(guī)劃工作提出了新挑戰(zhàn)，因此，我們面臨的形勢依然很嚴峻，我們沒有絲毫可以放松的機會。我們要堅持不懈地繼續(xù)保持扎扎實實、艱苦奮斗的工作作風，努力把免疫規(guī)劃疫苗接種率穩(wěn)定在95%以上，及時接種率要達到90%以上，適齡兒童建證率和建卡率達到100%，卡、冊、證、兒童個案信息錄入符合率要達到100%。在規(guī)范冷鏈運轉(zhuǎn)上。縣鄉(xiāng)都要認真做好疫苗的'管理和儲運工作，嚴格按標準進行管理和儲運，做到每月運轉(zhuǎn)一次疫苗，運轉(zhuǎn)期間要使用冷藏箱和冷藏包，并要加放冰排，運轉(zhuǎn)溫度控制在2-8℃之間，確保安全運轉(zhuǎn)，疫苗效價不降低，杜絕村級長期存放疫苗，鄉(xiāng)村每六小時對冰箱溫度進行一次檢查，并做好記錄。在安全接種上。各級要加強規(guī)范化門診和接種點建設，要建立健全安全接種制度，全面實行接種告知制度、接種前詢問檢查和簽字制度，要嚴格落實無菌操作，對免疫規(guī)劃的疫苗要進行公示和免費接種。要不斷加強預防接種疑似異常反應的監(jiān)測報告和處理，如果有異常反應出現(xiàn)，要及時、果斷予以處理，決不能推諉扯皮，貽誤治療時機，導致更嚴重的后果發(fā)生，與此同時迅速完成報告工作。要扎實做好疫苗接種情況監(jiān)測，要緊密結(jié)合村級接種情況報表和接種率調(diào)查工作，繼續(xù)加大督導工作力度，確確實實深入到每個村社、每個應種兒童家里，詳細查看疫苗接種情況，幫助年齡過大和能力太低的村醫(yī)解決存在的問題，幫助制定切合實際的疫苗計劃，幫助搜索漏種兒童，幫助追蹤管理反復流動和配合乏力的兒童。要繼續(xù)深入開展AFP、麻疹、風疹、新破等疾病的主動監(jiān)測，堅決落實旬、月主動搜索制度，及時發(fā)現(xiàn)可疑跡象，及時準確搜尋、把握可能存在的免疫薄弱區(qū)，確保在苗頭問題出現(xiàn)時能及時采取有力措施進行控制。要堅持組織實施查漏補種工作，要堅持發(fā)現(xiàn)漏種及時補種的原則，不僅每月要開展查漏補種，還要做好在發(fā)現(xiàn)免疫規(guī)劃疫苗控制疾病發(fā)生和流行時，迅速采取大面積強化免疫和查漏補種的準備工作，確保在疫情出現(xiàn)時能迅速采取有力措施。繼續(xù)落實兒童入托、入學預防接種證查驗制度，繼續(xù)督促學校依法將查驗預防接種證工作納入新生報名程序，要堅決杜絕走形式的查驗工作。以鄉(xiāng)為單位，新入托、入學兒童接種證查驗率≥98%，應補種兒童完成全程補種率≥98%。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各單位要充分利用和挖掘宣傳教育新平臺，所有可利用、最有效的手段方法，堅持不斷做宣傳，努力提高群眾配合力度。在保質(zhì)保量完成工作的基礎上，各衛(wèi)生院和接種點要及時完成當月兒童的預防接種信息錄入和資料建立工作，錄入率要達到100%,從疫苗接種到數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報必須在3日內(nèi)完成,盡可能地做到專人專管,保證兒童接種信息不出問題、保證接種工作情況能得到全面、準確反應。要徹底解決虛假資料和矛盾、漏洞百出的劣質(zhì)資料出現(xiàn)和存在。

　　三是老年人健康管理。通過實施基本公共衛(wèi)生服務老年人健康管理服務項目，對轄區(qū)65歲及以上常住居民中的老年人進行一般體格檢查和健康危險因素調(diào)查，逐步掌握轄區(qū)內(nèi)老年人基本情況，并登記管理，告知或預約下一次健康管理服務的時間。為老年人提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少疾病危險因素，有效預防和控制腦卒中、心肌梗死、糖尿病、腫瘤、慢阻肺、骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務。到年底，老年人健康管理率達70%以上，對發(fā)現(xiàn)的老年慢病患者納入慢性病管理，規(guī)范化管理率達40%。對基層醫(yī)療衛(wèi)生單位進行績效考核時，重點考核老年人健康管理率、健康體檢表完整率、老年人生活自理能力評估表完成率等指標。

　　四是高血壓患者健康管理。通過對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的高血壓患者進行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪4次的服務。進行一般體格檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預、用藥指導、健康教育等，降低高血壓患者的慢病危險因素水平，提高高血壓治療率和控制率水平。高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式;每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。到年底，高血壓患者健康管理率≥70%，高血壓患者規(guī)范化管理率≥40%，管理人群血壓控制率≥60%。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效考核時，重點考核高血壓患者健康管理率、高血壓患者規(guī)范管理率、管理人群的血壓控制率等指標。

　　五是2型糖尿病患者健康管理。通過對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的2型糖尿病患者進行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪4次以及每年一次健康體檢服務。進行一般體格檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預、用藥指導、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危險因素水平，提高2型糖尿病治療率和控制率水平。到年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者規(guī)范化管理率≥40%，管理人群血糖控制率≥60%。疾控中心開展督導檢查、人員培訓、績效考核等工作的開展。重點考核2型糖尿病患者健康管理率、2型糖尿病患者規(guī)范管理率、管理人群的血糖控制率等指標。各醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)要認真開展對每個人員的量化績效考核工作，要將服務對象的滿意度作為重點指標進行考核，考核結(jié)果要與機構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的引導和激勵作用，提高工作人員工作積極性。

　　六是重性精神疾病和癲癇患者管理。在重性精神病的防治管理上。完善綜合預防和控制重性精神疾病患者肇事肇禍行為的有效機制，提高重性精神疾病患者治療率。加強重性精神疾病患者篩查、建檔立卡和隨訪管理工作。組織病人接受市上專家的確診和病情等級評定;搞好家庭護理人員護理技能培訓。20xx年患者檢出率要達到3.5‰，檢出患者管理率達到80%，規(guī)范管理率達到70%，在管患者病情穩(wěn)定率達到60%。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效考核時，重點考核重性精神疾病患者檢出率、管理率、規(guī)范管理率和穩(wěn)定率等指標。建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估，每年健康體檢1次。由基層醫(yī)生提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉(zhuǎn)診，并進行緊急處理。今年市上下達我縣應確診病人300人，要求除完成今年的任務外，還要完成下欠的任務。在農(nóng)村癲癇病的防治管理上。以20xx年全省癲癇防治工作培訓及現(xiàn)場會議為契機，要切實加強縣、鄉(xiāng)、村三級公共衛(wèi)生網(wǎng)絡的建設和管理，加大癲癇病管理人員的業(yè)務培訓力度，培養(yǎng)專職癲癇病防治業(yè)務人員，落實扶貧救助和關(guān)愛措施。以提高癲癇病人發(fā)現(xiàn)率為突破口，落實項目規(guī)范化管理措施，扎實做好管理病人的隨訪和服藥指導，推進項目工作順利進展。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院都要成立了“農(nóng)村癲癇防治項目工作小組”，設立了癲癇專病門診，確定了一名副院長專抓此項工作。衛(wèi)生院公衛(wèi)科還確定了一名專干，承擔本單位方案制定、工作安排、村醫(yī)培訓、患者管理、資料收集、總結(jié)上報等工作。新發(fā)現(xiàn)患者的上報、服藥管理、季度訪視等日常性工作，由鄉(xiāng)村醫(yī)生配合衛(wèi)生院專干共同完成。各醫(yī)療機構(gòu)要以開展重點管理人群健康體檢為突破口，主動搜索和發(fā)現(xiàn)可疑癲癇患者，實行癲癇病患者月報告制度，不斷提高癲癇患者發(fā)現(xiàn)率。同時，對所有患者進行規(guī)范化的管理，并每月至少進行一次隨訪，對入組管理的患者，采取迦地那和丙戊酸鈉兩種藥物施治。

　　二、繼續(xù)加強重大公共衛(wèi)生服務項目，提高疾病預防控制工作能力

　　一是加強結(jié)核病防治工作。加強肺結(jié)核病患者治療管理、疫情監(jiān)測工作，全面提高現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的工作質(zhì)量。強化“政府主導、部門配合、全社會參與”的結(jié)核病防治工作格局，加大結(jié)核病防治工作各項政策、措施的落實力度。努力提高結(jié)核病防治“五率”要求。加強全縣7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)痰檢點的管理，落實結(jié)核病痰檢質(zhì)量控制。加強人員培訓、健康教育和工作督導，落實各項技術(shù)規(guī)范，提高防治工作能力和工作質(zhì)量。年內(nèi)初診病人就診率要達到300/10萬，初診痰檢率要達到95%，免費X線攝片率要達到85%，涂陽病人密切接觸者篩查率要達到97%，全面完成市上下達的結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)任務;醫(yī)療機構(gòu)疑似結(jié)核病轉(zhuǎn)診率和報告率要達到100%，結(jié)防機構(gòu)追蹤率要達到100%，總體到位率要達到90%;縣結(jié)防所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照新版結(jié)核病防治指南要求的頻次進行督導，及時發(fā)現(xiàn)病人治療中存在的問題并改正，防止藥物不良反應的發(fā)生;全面落實免費政策，即免費拍胸片，免費查痰，免費藥物治療。

　　二是加強艾滋病防治工作。落實國務院《關(guān)于進一步加強艾滋病防治工作的通知》，全面推進艾滋病防治工作，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要加大艾滋病的宣傳力度，尤其外出務工人員的宣傳要到位、要徹底，努力使外出務工人員主動參與到預防控制工作中來，主動參與咨詢和HIV抗體檢測。要實施“農(nóng)民工預防艾滋病宣傳教育工程”，發(fā)放“致新婚夫婦一封信”，每村不少于一條永久性宣傳標語，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立固定的艾滋病宣傳欄，要做好高危人群主動監(jiān)測和行為干預，加強感染者及病人管理，落實抗病毒治療等政策。年內(nèi)我縣艾滋病咨詢檢測人數(shù)要達到600人以上，積極開展艾滋病高危人群行為干預工作;年內(nèi)我縣暗娼干預、注射吸毒人員干預、男男性行為干預要完成市上下達的任務。發(fā)揮縣醫(yī)院、中醫(yī)院艾滋病初篩實驗室功能，對住院病人都要進行艾滋病抗體檢查;落實好“四免一關(guān)懷”政策，抓好病人救治工作，繼續(xù)保持幾例病人高質(zhì)量完成各項年內(nèi)治療管理指標，開展一次艾滋病性病一般和特殊人群知識知曉率調(diào)查問卷和評估工作;全面開展艾滋病預防知識的宣傳教育。

　　三是加強地方病防治工作。全面掌握轄區(qū)內(nèi)地方病分布和防治現(xiàn)狀，繼續(xù)認真做好碘缺乏病、氟病、克山病、大骨節(jié)病、布病、麻風病病情監(jiān)測和食用碘硒鹽和水氟等的監(jiān)測掌握，為進一步采取預防控制措施打好基礎。鞏固碘缺乏病防治成果，繼續(xù)落實食鹽加碘策略，做到碘鹽合格率達到100%，碘鹽食用率達到100%，家庭主婦碘缺乏病防治知識知曉率達到90%以上。抓好氟病監(jiān)測和人飲工程水質(zhì)監(jiān)測工作，重點搞好4個病區(qū)8歲以上所有人群氟斑牙、氟骨癥病情的監(jiān)測，在氟病監(jiān)測上抓好南湖雙堡、鄭溝和楊河馬寺三村8-12歲兒童氟斑牙的調(diào)查工作，對全縣所有人飲工程每季度進行一次監(jiān)測。加強與畜牧等有關(guān)部門溝通配合，落實人畜共患傳染病的各項防治措施，有效控制布病疫情。積極開展克山病、大骨病等地方病的管理治療工作，各醫(yī)療單位開展門診克山病病例的主動搜索。做好包蟲病情監(jiān)測，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)選擇兩個村和村所在學校開展相關(guān)人群包蟲病監(jiān)測，同時進行B超和采血檢測。加強對1例現(xiàn)癥病人和5例治愈存活病人及密切接觸者的治療隨訪工作，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。完成瘧疾檢測工作，主動搜索瘧疾病例。

　　四是加強食品安全、職業(yè)病防治、飲用水安全等重大公共衛(wèi)生服務工作。繼續(xù)做好食品、公共場所、學校、放射等公共衛(wèi)生監(jiān)測檢驗工作，監(jiān)測覆蓋率達85%以上，從業(yè)人員健康體檢率達98%以上。做好義務教育學生營養(yǎng)健康狀況體檢工作和農(nóng)村學生營養(yǎng)監(jiān)測血紅蛋白測定和血清留取工作。完成莊浪縣農(nóng)村飲水安全工程枯水期和豐水期水樣采集工作。完成腹瀉病網(wǎng)絡直報工作。完成農(nóng)藥中毒監(jiān)測和網(wǎng)絡上報工作。進一步加強食源性疾病監(jiān)測和食品質(zhì)量安全檢測管理，實施有效的食品質(zhì)量安全檢驗監(jiān)督措施，確保食品檢驗工作的快捷、準確、公正。積極開展廠礦企業(yè)和職工的摸底調(diào)查，掌握轄區(qū)職業(yè)、環(huán)境危害因素，提出預防建議。加強對轄區(qū)學校學生常見病防控工作的指導和學校傳染病疫情監(jiān)測報告的指導，及時發(fā)現(xiàn)暴發(fā)苗頭，快速有效處置各種傳染病突發(fā)疫情;加強學校傳染性疾病防治宣傳知識教育，切實提高廣大師生的自我防護意識和能力。不斷提高實驗室檢測能力，加強實驗室質(zhì)量控制工作，積極開展能力驗證活動和實驗室間比對，保證檢測結(jié)果的準確性、可靠性、可比性和公正性。根據(jù)鞏固衛(wèi)生縣城需要,開展對蚊蟲、蒼蠅、蟑螂、老鼠的監(jiān)測;積極參與救災防病、除“四害”工作。

　　三、繼續(xù)落實疾病監(jiān)測、健康教育、培訓指導、教育實踐等措施，提升疾病預防控制工作服務水平

　　一是做好死因監(jiān)測和疾病譜排序工作。全面開展死因監(jiān)測工作，定期開展醫(yī)院漏報調(diào)查和居民漏報調(diào)查，按時上報出生人口和死亡監(jiān)測資料,上報資料準確、完整。要求死亡登記率達到6‰以上，死因不明和其他疾病分類比例6%;漏報率<5%，完整率、準確率95%以上。指導各醫(yī)療單位進一步規(guī)范死亡醫(yī)學證明的書寫和上報。對卡片填寫項目的準確性質(zhì)量抽查與指導，對資料的邏輯錯誤、異�，F(xiàn)象的原因進行審查，不斷提高監(jiān)測資料的質(zhì)量。疾病譜排序工作上。督促全縣各醫(yī)療單位完成轄區(qū)總?cè)丝诿吭?0%的門診就診量，并能及時準確上報信息�？h級疾病預防控制中心設專職人員負責本轄區(qū)內(nèi)的居民就醫(yī)登記信息資料的收集訂正、初審分析、信息統(tǒng)計的技術(shù)指導及信息上報，負責本轄區(qū)內(nèi)居民就醫(yī)登記信息報告的質(zhì)量控制與考核評估�？h級醫(yī)療機構(gòu)指定專門的科室和確定專人專職負責此項工作，及時、準確、完整地填寫居民就醫(yī)登記信息(包括紙質(zhì)報告卡或者電子報告卡)，及時審核、訂正和上報，并做好居民就醫(yī)登記信息的日常管理與原始憑證的保存。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心指定專人負責此項工作，收集、錄入和上報轄區(qū)居民就醫(yī)登記信息，做好居民就醫(yī)登記信息的日常管理與原始憑證的保存，協(xié)助疾病預防控制機構(gòu)開展質(zhì)量控制、相關(guān)人員培訓、調(diào)查和工作督導。村衛(wèi)生所收集信息，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行原始資料抽查與核實。

　　二是加強健康教育工作。按照省衛(wèi)生廳關(guān)于“管理機構(gòu)下基層，疾控機構(gòu)進醫(yī)院，健康教育進家庭”的總體工作思路，我們要把健康教育作為提高疾病預防控制工作質(zhì)量的根本方法推廣加強。縣、鄉(xiāng)、村三級要聯(lián)合行動，要充分利用“3.24”結(jié)核病防治宣傳日、“4.25”計劃免疫宣傳日、“5.15”碘缺乏病宣傳日、“7.28”世界肝炎日、“12.1”艾滋病防治宣傳日等全國性宣傳日活動，利用搭建彩門、組織文藝演出、播放錄音、擺放宣傳牌、發(fā)放宣傳單、現(xiàn)場咨詢等多種形式進行宣傳。總體要求，縣、鄉(xiāng)各舉行大型宣傳活動四次，以鄉(xiāng)為單位建固定性宣傳牌一面以上，刷寫墻體標語十條，建宣傳欄一個，更換內(nèi)容十二次;每村刷寫標語兩條，辦宣傳欄一個，以社為單位召開群眾性宣傳會一次，向每戶群眾發(fā)放健康宣傳單一張。尤其要重視對邊遠山區(qū)的貧窮落后群眾的教育。

　　三是人員培訓和督導指導工作。繼續(xù)加快人才培養(yǎng)。強化落實培訓學習制度，走出去學習考察，請進來培訓提高，崗位練兵強化訓練，認真落實“一帶一”培訓計劃、周例會集體學習制，全面提升職工隊伍的工作能力，組織開展業(yè)務考試，進行全縣傳染病防控、突發(fā)公衛(wèi)事件應急處置演練，重點培養(yǎng)基層疾控人員、現(xiàn)場流行病學人員、衛(wèi)生檢驗、檢測和業(yè)務管理人員，全面提高基層防疫人員的專業(yè)技能和素質(zhì)。20xx年將加大對各級各類人員的培訓工作，年內(nèi)對一線醫(yī)務人員、疾控專干、鄉(xiāng)村醫(yī)生疾控工作綜合業(yè)務培訓率達100%，對村干部、村婦女干部培訓率達60%以上，受訓人員培訓合格率達85%以上。疾控中心對全縣各醫(yī)療衛(wèi)生單位全年業(yè)務指導檢查不少于4次，鄉(xiāng)級對村單位全年業(yè)務指導檢查不少于4次，專項督導工作按要求執(zhí)行，對病人的督導均按各實施方案和公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范及疾病預防控制工作規(guī)范嚴格落實。原則上要整合督導工作，能一起開展工作的不分次進行，不能對基層工作造成干擾，同時在提高督導工作效率上下功夫。

　　四是加強教育實踐工作。一是把握重點，扎實推進群眾路線教育實踐活動深入開展，確保教育實踐活動與各項業(yè)務工作兩手抓、兩促進。明確一個總體要求，牢牢把握五項基本工作原則，全面落實六項目標任務，緊緊抓住三個環(huán)節(jié)，確�；顒淤|(zhì)量效果。全面開展“牢記宗旨，走近群眾”公仆本色行動、“提高效能，優(yōu)質(zhì)服務”提質(zhì)提效行動、“三好一滿意”活動、“疾控機構(gòu)進醫(yī)院、健康教育進家庭”惠民利民行動、“糾四風、治六病”正風肅紀行動等五大行動，塑造疾控戰(zhàn)線教育實踐活動的特色品牌，確保教育實踐活動取得明顯成效。二是堅持依法防控，完善防治結(jié)合工作機制。加強《傳染病防治法》、《精神衛(wèi)生法》等法律法規(guī)的宣貫工作，認真積極創(chuàng)建“六五”普法示范點，進一步強化和促進職工的法律知識學習，重點開展《傳染病防治法》、《職業(yè)病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《艾滋病防治條件》等衛(wèi)生法律法規(guī)學習和宣貫工作，提高了知法、懂法、守法的法律素質(zhì)，堅持依法行政、依法防控、依法處置，推進疾病預防控制工作的制度化、規(guī)范化和標準化建設。三是積極探索疾控機構(gòu)管理新模式。我們在工作思路、工作手段上實現(xiàn)“四個轉(zhuǎn)變”。實現(xiàn)由被動應對、疲于應付向關(guān)口前移、重心下沉轉(zhuǎn)變，將疾病預防控制工作的重點向基層傾斜，向重點地區(qū)、重點人群傾斜，下鄉(xiāng)必須深入到基層，調(diào)查工作必須進村入戶。實現(xiàn)由專業(yè)隊伍防控向?qū)�業(yè)隊伍與群防群控并重轉(zhuǎn)變，突出健康教育與健康促進，宣傳動員群眾積極參與疾病預防控制工作。實現(xiàn)由單病種防控向同類疾病綜合防控轉(zhuǎn)變，將傳染病與慢性非傳染性疾病同等對待，進一步整合資源形成防控合力。實現(xiàn)由經(jīng)驗管理向規(guī)范化、精細化管理轉(zhuǎn)變，提高工作效率，積極運用電子信息技術(shù)，實現(xiàn)管理手段的創(chuàng)新。四是提升疾控工作的科學管理水平。繼續(xù)推進疾病預防控制工作績效考核，修訂完善評估標準，推動疾病預防控制工作科學規(guī)范管理。以縣級衛(wèi)生信息化平臺建設為契機，整合資源，統(tǒng)籌管理，推動疾病預防控制信息資源共享，提高信息利用效率。繼續(xù)完善傳染病監(jiān)測系統(tǒng)、傳染病監(jiān)測預警和突發(fā)公共衛(wèi)生應急處置、流行病學調(diào)查和實驗室檢測檢驗等，進一步規(guī)范法定傳染病、重大公共衛(wèi)生和兒童預防接種信息的報告管理，及時更新疾控機構(gòu)基本信息報告系統(tǒng)和疾控工作績效考核系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。

慢病工作計劃13

　　慢性病的防治的重心在基本衛(wèi)生服務，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導小組等多種方法進行規(guī)范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務工作的重點。按照《國家基本公共衛(wèi)生規(guī)范（20xx版）》及上級要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃及實施方案如下：

　　一、總體工作目標

　　1、成立慢性病防治工作領(lǐng)導小組，責任落實到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的'規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　二、高血壓工作目標

　　1、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者。

　　2、為高血壓患者建立健康檔案，對患者進行規(guī)范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；

　　3、高血壓高危人群每半年至少測一次血壓并進行干預和效果評價；

　　4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記。

　　5、高血壓患者健康管理率達到60%以上，規(guī)范管理率達到95%以上，規(guī)范管理人群血壓控制率達到60%以上。

　　三、糖尿病工作目標

　　1、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者。

　　2、為糖尿病患者建立健康檔案，對患者進行規(guī)范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；

　　3、糖尿病高危人群每半年至少測一次血糖并進行干預和效果評價。

　　4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率達到45%以上，規(guī)范管理率達到95%以上，規(guī)范管理人群血糖控制率達到60%以上。

　　四、實施計劃

　　建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導小組，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。

　�。ㄒ唬�、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行

　　登記建檔和管理。

　�。ǘ�）、高血壓、糖尿病的管理

　　1、高血壓、糖尿病患者的檢出

　　利用健康體檢、中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的診療、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進行規(guī)范化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　�。ㄈ�）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

　　（四）、一般人群的健康促進

　　根據(jù)一般人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　在縣衛(wèi)生局正確領(lǐng)導下和縣疾控中心的業(yè)務指導下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗。

慢病工作計劃14

　　為進一步推進我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業(yè)網(wǎng)絡，不斷擴大慢性病知識宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據(jù)《全國慢性病預防控制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計劃。

　　一、工作目標

　　完善“政府主導、部門合作、社會參與”的慢性病防控工作機制，健全慢性病專業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質(zhì)量。

　　二、主要指標

　　1、按現(xiàn)住址、審核日期統(tǒng)計，全人群報告粗死亡率達650/10萬以上。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯誤率控制在5%以內(nèi)。

　　2、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達到90%，管理人群血壓、血糖控制率達到60%；重精檢出率達4.5‰，檢出患者規(guī)范管理率達85%。

　　3、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點不低于4個。培訓健康指導員不低于200人。開展無煙醫(yī)院、無煙校園、無煙單位等無煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與營養(yǎng)工作進展季度報表按時完成率達100%。

　　4、慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。

　　5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。

　　6、腫瘤隨訪登記工作審核率100%，重復率2%以下；病理組織學診斷所占比例>66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(M/I)在0.6到0.8之間;

　　7、各縣(區(qū))疾病預防控制機構(gòu)設立單獨的慢性病防控科（股），慢性病防控專業(yè)人員占疾病預防控制機構(gòu)專業(yè)人員的比例達5%以上。

　　三、工作措施

　　(一)加快體系建設，完善防控網(wǎng)絡

　　各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進慢性病防控體系建設，加強政策倡導和領(lǐng)導層開發(fā)，完善“政府主導、多部門合作、全社會參與”的工作機制。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點工作的專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務的落實。

　　(二)加強培訓指導，提高死因監(jiān)測質(zhì)量

　　各縣(區(qū))要加強與公安、民政部門的`數(shù)據(jù)交換，強化對死因直報單位的指導，細化專業(yè)培訓，提高死因直報單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測工作質(zhì)量再上一個臺階。各縣(區(qū))報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測季度、年報分析。市中區(qū)、資中縣作為全國死因監(jiān)測點，務必嚴格按照項目工作要求，確保項目目標的完成。

　�。ㄈ�）有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動

　　各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導員培訓、主題日宣傳等為重點，不斷深化全民健康生活方式行動內(nèi)涵。加強對全民健康生活方式行動信息系統(tǒng)的管理，及時報送、審核轄區(qū)內(nèi)活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。

　�。ㄋ模┩晟乒ぷ鳈C制，全面開展腫瘤隨訪登記工作

　　各縣（區(qū)）要進一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級腫瘤登記報告網(wǎng)絡，對轄區(qū)內(nèi)腫瘤報告程序、核實和隨訪、職責分工等進行明確和細化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務必在20xx年成立，明確登記處人員職責，加強對報告單位的指導和培訓，確保腫瘤隨訪登記工作順利進行。

　�。ㄎ澹┴S富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳

　　持續(xù)加強對慢性病相關(guān)知識的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強慢性病宣傳教育的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實施，準確傳播慢性病科普知識。

　�。�六）加強技術(shù)培訓，提升隊伍能力

　　各縣區(qū)要進一步加強自身能力建設，強化業(yè)務培訓，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點針對死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記、重點慢性病患者管理服務等內(nèi)容進行專項培訓，市級將面向全市舉辦死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓班。

　　(七)加強督導與考核，提升慢病防控質(zhì)量。

　　要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務工作有機結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務項目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實際，考慮將死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當前重點工作，納入基本公共衛(wèi)生服務服務考核內(nèi)容。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進行總結(jié)，對工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進行通報。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導制。

慢病工作計劃15

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例規(guī)范化管理的工作制度，由中心領(lǐng)導分管此項工作，責任落實到人。中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導。

　　2、利用18歲以上農(nóng)民健康體檢，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，建立慢性病規(guī)范化管理記錄本，定期隨訪管理慢性病患者。提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓病的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　二、建檔工作目標

　　1、完善社區(qū)居民健康檔案，將農(nóng)民體檢結(jié)果按時錄入居民的健康檔案。

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　�。ㄒ唬┮苑�務團隊為基礎，建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

　�。ǘ�）、高血壓、糖尿病的管理

　�。�、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　２、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者等慢性病患者記入服務團隊的慢性病規(guī)范化管理記錄本，進行管理。

　�。�、高血壓患者的自我管理活動的開展，在轄區(qū)內(nèi)開展高血壓自我管理小組活動，組織培訓。加強社區(qū)居民高血壓自我管理。

　　（三）、按時完成國家及北京市腦卒中高危人群的篩查工作，同時完成20xx年篩查出的.腦卒中高危人群隨訪、錄機工作。

　�。ㄋ模�、社區(qū)一般人群的健康促進

　　根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　�。薄⒃谏鐓^(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

　�。�、在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　３、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　�。�、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

　　四、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　五、評估

　�。�、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　２、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　六、督導和考核

　�。ㄒ唬�、由中心對服務團隊進行督導和考核，考核意見及時反饋，進行改進工作。

　�。ǘ�）、考核指標

　　１、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；

　　２、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；

　�。�、社區(qū)醫(yī)務人員是否按時參加培訓及培訓合格率；

　�。�、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；

　�。�、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；

　�。�、高血壓、糖尿病控制率；

　�。�、工作制度制定和實施情況；

　�。�、各種活動的記錄和歸檔情況。

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