有關(guān)質(zhì)量保證書模板錦集六篇

　　在現(xiàn)在社會，保證書的使用頻率呈上升趨勢，保證書是以集體或個人名義以一種較為強(qiáng)烈的態(tài)度向上級組織、領(lǐng)導(dǎo)或個人表決心下保證時所使用的一種書信。在寫之前，可以先參考范文，以下是小編整理的質(zhì)量保證書6篇，希望能夠幫助到大家。

質(zhì)量保證書 篇1

　　創(chuàng)建安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工地“承諾書” 我公司在施工中將認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費(fèi)用的有效使用，并根據(jù)本工程特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產(chǎn)安全事故，認(rèn)真和積極接受安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查�，F(xiàn)就創(chuàng)建安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工地做如下承諾：

　　一、設(shè)專職項目負(fù)責(zé)人，不擅自變更項目班子成員，如需更換項目班子人員一定征得建設(shè)單位同意后五日內(nèi)報工程所在地建設(shè)行政主管部門備案。

　　二、施工現(xiàn)場專職安全生產(chǎn)管理人員配置符合《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》規(guī)定的數(shù)量要求。

　　三、施工現(xiàn)場從業(yè)人員均經(jīng)過安全教育培訓(xùn)，管理人員持有效證書上崗，特種作業(yè)人員必須取得建設(shè)廳頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)人員資格證書。

　　四、及時為施工現(xiàn)場從事危險作業(yè)的.人員辦理意外傷害保險。

　　五、施工現(xiàn)場嚴(yán)格執(zhí)行《施工安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化實施標(biāo)準(zhǔn)》，創(chuàng)建安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工地，并達(dá)到以下要求：

　�。ㄒ唬┪拿魇┕づc環(huán)境保護(hù)

　　1、施工現(xiàn)場實行封閉式管理，四周用磚砌體或彩鋼板圍檔，高度不低于一點八米，封閉連續(xù)、完好、有效；施工現(xiàn)場設(shè)置門衛(wèi)室和燈箱式安全門，并設(shè)置標(biāo)識。

　　2、施工現(xiàn)場宿舍符合要求：室內(nèi)凈高不低于二點五米，每間居住人員不超過二十人，每人床鋪面積不少于兩平方米，并且單人單床、通風(fēng)良好。

　　3、施工現(xiàn)場食堂符合要求：炊事人員持健康證上崗，并穿戴工作服、帽；食堂操作間、儲藏間分設(shè)；操作間墻面、地面貼磚，配備符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的給水、排水設(shè)施，配備使用方便的沖洗餐具設(shè)施。

　　4、施工噪聲、揚(yáng)塵、建筑垃圾污染防治符合有關(guān)環(huán)境保護(hù)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

　�。ǘ�）“三寶”、“四口”及臨邊防護(hù)

　　1、 安全帽、安全帶、安全網(wǎng)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，從業(yè)人員正確使用安全防護(hù)用品。

　　2、洞口、臨邊按照規(guī)定進(jìn)行安全防護(hù)；懸空作業(yè)按照規(guī)定實施安全防護(hù)；防護(hù)措施滿足規(guī)范化、定型化的要求。

　�。ㄈ�）垂直防護(hù)

　　1、工程主體施工采用鋼腳手架、密目網(wǎng)垂直防護(hù)。

　　2、架體材料無鋼木混用的，架體與墻體拉結(jié)穩(wěn)定，架體基礎(chǔ)、立桿、剪刀撐、大小橫桿、水平兜網(wǎng)等節(jié)點符合規(guī)范要求，防護(hù)高度滿足要求。

　　3、鋼管、扣件按規(guī)定送有資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測。

　�。ㄋ模┓雷o(hù)棚及安全通道設(shè)置

　　高層建筑施工或者在起重設(shè)備起重臂回轉(zhuǎn)半徑之內(nèi)，設(shè)置的安全防護(hù)通道和安全防護(hù)棚滿足雙層防砸要求，其他人員固定作

　　業(yè)和集中作業(yè)的地方設(shè)置具有防雨、防曬功能的防護(hù)棚。

　�。ㄎ澹┙ㄖ�起重機(jī)械設(shè)備

　　1、建筑起重機(jī)械的使用管理嚴(yán)格執(zhí)行《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（建設(shè)部令第166號）。

　　2、建筑起重機(jī)械已辦理備案登記，取得備案證。

　　3、建筑起重機(jī)械使用前經(jīng)有資質(zhì)檢測單位檢驗合格，并通過監(jiān)理、安裝、使用單位的共同驗收。

　　4、建筑起重機(jī)械自安裝驗收合格之日起30日內(nèi)，到建設(shè)安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)辦理使用登記。

　　（六）臨時用電

　　1、施工現(xiàn)場臨時用電符合《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ46-20xx）要求。

　　2、外電線路防護(hù)符合規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，臨時用電采用TN-S接零保護(hù)系統(tǒng)，并符合三級配電、二級保護(hù)要求，按照規(guī)定配備漏電保護(hù)裝置；

　　3、配電箱潔凈，外形尺寸符合規(guī)定要求，箱內(nèi)電器產(chǎn)品質(zhì)量合格，隔離開關(guān)使用透明的塑料外殼斷路器。

　�。ㄆ撸┢渌�要求

　　1、不使用國家明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工藝、設(shè)備、材料。

　　2、不在尚未竣工的建筑物內(nèi)設(shè)置員工集體宿舍。

　　3、施工現(xiàn)場臨時搭建的建筑物符合安全使用要求。

　　4、安全生產(chǎn)內(nèi)業(yè)管理符合要求：統(tǒng)一采用《建設(shè)安全資料

　　管理系統(tǒng)》軟件，設(shè)置專人管理，符合施工現(xiàn)場實際情況，有關(guān)資料按照規(guī)定履行簽字手續(xù)，施工現(xiàn)場有關(guān)驗收記錄及時、完整。

　　違反以上規(guī)定，接受建設(shè)安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的處罰。

　　投 標(biāo) 人： （蓋章）

　　法定代表人： （簽字或蓋章）

　　日期：20xx年7月7日

質(zhì)量保證書 篇2

為加強(qiáng)商品住宅的質(zhì)量和售后服務(wù)，維護(hù)商品住宅消費(fèi)者的合法權(quán)益，本公司對提供銷售的錦匯花園小區(qū)一期A1至A8幢，建筑面積34960平方米的住宅；在其結(jié)構(gòu)、部位、部件、設(shè)備、設(shè)施、配套及維修等方面作出質(zhì)量保證和承諾：

　　一、符合國家、省住宅建筑設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)。

　　二、通過市工程質(zhì)量監(jiān)督部門的驗收，質(zhì)量等級為合格。

　　三、住宅交付使用時，主體結(jié)構(gòu)和各部位、部件、設(shè)備、設(shè)施完好，設(shè)施、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。

　　四、自住宅交付之日起，正常使用情況下各部位、部件保修內(nèi)容與保修期：

　　1、地基基礎(chǔ)和主體結(jié)構(gòu)在合理使用壽命年限內(nèi)，承擔(dān)保修；

　　2、屋面防水3年；

　　3、墻面、廚房和衛(wèi)生間地面、地下室、管道滲漏1年；

　　4、墻面、頂棚抹灰層脫落1年；

　　5、地面空鼓開裂，大面積起沙1年；

　　6、門窗翹裂、五金件損壞1年；

　　7、管道堵塞2個月；

　　8、燈具、電器開關(guān)6個月；

　　上述部位、部件在保修期內(nèi)，由本公司免費(fèi)承擔(dān)維修責(zé)任。

　　五、因用戶不遵照《住宅使用說明書》，使用不當(dāng)或擅自改動結(jié)構(gòu)、設(shè)備位置和不當(dāng)裝修等造成的質(zhì)量問題，本公司不承擔(dān)保修責(zé)任；

　　用戶驗收后自行添置、改動的設(shè)施、設(shè)備，由用戶自行承擔(dān)維修責(zé)任。

　　六、經(jīng)有關(guān)專業(yè)主管部門鑒定，屬質(zhì)量不合格的商品住宅，將予以退還或協(xié)商調(diào)換。

　　七、有關(guān)部門質(zhì)量的.來信來訪、投訴，本公司將直接及時給予答復(fù)，并在3日內(nèi)妥善處理。報修地點：成都市蜀漢中路259號宏亞大廈七樓，電話：******。

　　八、如對本公司的答復(fù)或處理有爭議，凡屬住宅工程質(zhì)量問題的，可向原建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站申請協(xié)調(diào)。對協(xié)調(diào)意見仍有分歧的，可向建設(shè)行政主管部門申請裁決，也可直接向人民法院提起訴訟。

　　九、本保證書和《住宅使用說明書》作為住宅銷售合同的附件，與合同具有同等法律效力。

　　保證單位：成都花園福房地產(chǎn)開發(fā)有限責(zé)任公司

　　法人代表：

　　二0xx年元月二十八日

質(zhì)量保證書 篇3

　　1、保證提供的是原廠生產(chǎn)的產(chǎn)品，符合國家、行業(yè)的質(zhì)量檢測標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、未使用過的全新貨物，附有正規(guī)的質(zhì)量保證書、合格證;必要時提供完整的質(zhì)量檢測報告。

　　3、保證貨物是原包裝且包裝完好。是否同意經(jīng)用戶單位現(xiàn)場監(jiān)督，當(dāng)場拆封、檢測產(chǎn)品。

　　4、自驗收合格之日起，_______天內(nèi)出現(xiàn)非人為因素的故障，是否同意退貨或換貨。

　　5、執(zhí)行“三包”的'產(chǎn)品名稱、范圍及“三包”具體承諾：______ 天包退;_______ 天包換; _______ 年包修。

　　質(zhì)保期限為：_________天。______天內(nèi)，因貨物本身質(zhì)量問題，免費(fèi)維修;超過質(zhì)保期收取維修費(fèi)、材料費(fèi)。

　　6、因產(chǎn)品質(zhì)量問題，給客戶造成了損失，如何解決。

　　7、其他優(yōu)惠條件、售后服務(wù)措施或需要說明的事項。

　　其他：

　　是否免費(fèi)送貨、現(xiàn)場安裝調(diào)試。

　　是否免費(fèi)提供貨物的使用、操作培訓(xùn)。

　　是否免費(fèi)上門服務(wù)。免費(fèi)上門服務(wù)的具體期限為____________________;_____次/年。

　　簽名：

　　時間：20xx年**月**日

質(zhì)量保證書 篇4

　　本著對住戶負(fù)責(zé)、對社會負(fù)責(zé)的原則，本公司(單位)對提供銷售(配售)的__________路__________弄__________號__________室、建筑面積為__________平方米的住宅，在其結(jié)構(gòu)、部件、設(shè)施、配套維修等方面做出如下質(zhì)量保證和承諾:

　　一、符合現(xiàn)行的住宅建筑設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)。

　　二、已通過市、區(qū)(縣)質(zhì)量監(jiān)督部門的驗收，并有書面的合格證明。

　　三、所屬的樓棟具有《××市新建住宅交付使用許可證》。

　　四、住宅自簽約后交付之日起，凡兩年內(nèi)在正常使用情況下，有如下工程質(zhì)量問題的，均由本公司(單位)免費(fèi)承擔(dān)維修責(zé)任:

　　1.墻面、樓面、管道發(fā)生滲漏;

　　2.雨水管、污水管發(fā)生堵塞、冒溢;

　　3.門、窗安裝不密閉，出現(xiàn)翹裂;

　　4.墻面、頂棚抹灰層脫落;

　　5.照明線路發(fā)生故障;

　　屋面防水保修3年，其他部位、部件的保修期限，由房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)與用戶自行約定。

　　因住戶使用、裝修不當(dāng)或擅自改動結(jié)構(gòu);管線走向而造成的質(zhì)量問題不在本公司維修范圍之內(nèi)。

　　五、住戶入住后，有關(guān)住宅質(zhì)量的投訴(來信來訪)，本公司(單位)將及時給予實地察看、書面答復(fù)和妥善處理。

　　六、地基基礎(chǔ)和主體結(jié)構(gòu)在合理使用壽命年限內(nèi)承擔(dān)保修。經(jīng)市有關(guān)專業(yè)主管部門鑒定，屬危險房屋的將予以退還和調(diào)換，并由本公司(單位)承擔(dān)有關(guān)的鑒定費(fèi)用。

　　七、如對本公司(單位)的.答復(fù)或處理有爭議，凡有關(guān)住宅工程質(zhì)量的，可根據(jù)《××市建筑市場管理條例》，向地域內(nèi)建設(shè)工程質(zhì)量主管部門申請協(xié)調(diào);凡有關(guān)住宅配套質(zhì)量的，可根據(jù)市府《××市新建住宅配套建設(shè)與交付使用管理辦法》，向原發(fā)證的住宅建設(shè)管理部門申請協(xié)調(diào)。住戶亦可直接向人民法院提起訴訟。

　　八、本公司(單位)愿承諾的其他內(nèi)容(見附頁，略)。

　　九、該保證書作為住宅銷售(配售)合同的附件，為合同的有效文件，與合同具有同等法律效力。

　　質(zhì)量保證書范文：建設(shè)工程質(zhì)量保證書

　　發(fā)包人(甲方):___________________________

　　承包人(乙方):___________________________

　　根據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》和《房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法》，按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的管理規(guī)定和雙方約定，經(jīng)協(xié)商一致，我們保證做到:

　　一、確保下列人員到位，并各自承擔(dān)本項目施工中的相關(guān)安全責(zé)任。

　　1、施工隊施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人: 聯(lián)系電話:

　　2、施工班組長: 聯(lián)系電話:

　　二、 施工隊的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人對建設(shè)工程項目的質(zhì)量施工負(fù)責(zé)，確保確保工程質(zhì)量，并根據(jù)工程的特點組織制定質(zhì)量施工措施，消除質(zhì)量事故隱患。

　　三、施工現(xiàn)場質(zhì)量由施工隊負(fù)責(zé)。服從總承包單位對施工現(xiàn)場的質(zhì)量管理。

　　五、對質(zhì)量生產(chǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)在不影響工程正常施工活動的質(zhì)量監(jiān)督檢查，我們施工隊要予以配合支持。

　　六、本工程項目施工過程中，我們將嚴(yán)格執(zhí)行《建筑施工質(zhì)量驗收規(guī)范》，保證合格。

　　七、我們在進(jìn)行內(nèi)外墻抹灰施工過程中出現(xiàn)的工程質(zhì)量事故，如是我們自己的原因造成的，全部由我們自己承擔(dān)。

　　八、本保證書一式兩份，一份交項目部存檔，一份留施工施工隊。

　　保證人:

　　身份證號:

　　電話;

　　20xx年x月x日

質(zhì)量保證書 篇5

尊敬的采購商伙伴：

　　非常高興能有機(jī)會與貴司進(jìn)行業(yè)務(wù)合作，希望雙方共同“誠信互重、平等互利、攜手共進(jìn)、精誠合作”的原則能夠合作長期。

　　我司能承諾，保證。

　　1、我司的'原則是：誠信互重、平等互利、攜手共進(jìn)、精誠合作；

　　2、我司通過iso9001（xx版）質(zhì)量體系認(rèn)證。

　　產(chǎn)品符合sonyss00259及歐盟rohs環(huán)保指令。

　　3、我司擁有一批生產(chǎn)和研發(fā)的專業(yè)技術(shù)人員，可為客戶提供完善的服務(wù)和技術(shù)支持。

　　4、貴公司對我司提供的產(chǎn)品一定要進(jìn)行入廠檢驗和判定，iqc抽檢合格后方可生產(chǎn)使用。

　　5、如貴公司在上機(jī)本公司產(chǎn)品前必須進(jìn)行抽樣檢查，發(fā)現(xiàn)有不合格產(chǎn)品請近快與本公司負(fù)任人聯(lián)系解決。

　　如沒有本公司同意的情行下，貴公司上板適用本公司的產(chǎn)品造成的后果全與本公司無關(guān)，由貴公司自行程擔(dān)。

　　6、經(jīng)雙方確認(rèn)物料不良屬本公司責(zé)任，但由本公司沒有在規(guī)定時間內(nèi)處理，導(dǎo)致貴公司對不良物料進(jìn)行特采、全檢使用，或因特殊原因本公司委托貴公司特采全檢使用并獲我司同意時，作業(yè)線內(nèi)、線外全檢代工費(fèi)用按正常計算；貴公司出具《處罰通知書》傳真至我司認(rèn)可，處罰款項在該月貨款中扣除。

　　7、本公司會嚴(yán)格加強(qiáng)對品質(zhì)的管理，倉庫嚴(yán)格執(zhí)行《進(jìn)出雙檢》制度。

　　8、本協(xié)議未盡事項由雙方共同協(xié)商解決，若協(xié)商不成，提交所在地法院提起訴訟，經(jīng)雙方簽字，蓋章后生效。

　　一式兩份，

　　甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　最后祝我們雙方：

　　精誠合作！

　　甲方（蓋章）：

　　乙方（蓋章）：

　　甲方代表：

　　乙方代表：

　　日期：

　　日期：

質(zhì)量保證書 篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　為保證所經(jīng)營藥品的質(zhì)量，保障人體用藥安全，根據(jù)《藥品管理法》和《藥品流通監(jiān)督管理辦法》（暫行）有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)議協(xié)商，簽訂質(zhì)量保證協(xié)議書如下：

　　一、甲、乙雙方均為合法企業(yè)，并互相提供《藥品經(jīng)營許可證》或《藥品生產(chǎn)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件、經(jīng)辦人的法人委托書、身份證復(fù)印件存檔。

　　二、質(zhì)量條款

　　1、乙方提供的藥品質(zhì)量應(yīng)符合國家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)質(zhì)量要求；

　　整件包裝的藥品應(yīng)附產(chǎn)品合格證；

　　藥品包裝和標(biāo)識應(yīng)符合《藥品包裝、標(biāo)簽、說明書管理規(guī)定》和貨物運(yùn)輸?shù)囊�求�?/p>

　　2、進(jìn)口藥品（進(jìn)口中藥材）應(yīng)提供加蓋有乙方公章或質(zhì)管機(jī)構(gòu)原印章的《進(jìn)口藥品注冊證》（或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證》）（《進(jìn)口藥材批件》）、《進(jìn)口藥品檢驗報告單》（或加蓋有“已抽樣”字樣的《進(jìn)口藥品通關(guān)單》）復(fù)印件；

　　按國家食品藥品監(jiān)督管理局《生物制品批簽發(fā)管理辦法》要求實行生物批簽發(fā)的藥品還應(yīng)提供加蓋有乙方公章或質(zhì)管機(jī)構(gòu)原印章的《生物制品批簽發(fā)合格證》復(fù)印件；

　　3、乙方提供的.中藥材、中藥飲片質(zhì)量應(yīng)符合法定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（包括 省中藥炮制規(guī)范）。

　　發(fā)運(yùn)中藥材應(yīng)有包裝，必須注明品名、產(chǎn)地、日期、調(diào)出單位等，并附有質(zhì)量合格標(biāo)識；

　　中藥飲片的標(biāo)簽應(yīng)注明品名、規(guī)格、產(chǎn)地、生產(chǎn)企業(yè)、批號、生產(chǎn)日期等，并附有質(zhì)量合格標(biāo)識；

　　實施批準(zhǔn)文號管理的中藥飲片需提供其批準(zhǔn)文號批件，其包裝必須注明中藥飲片的批準(zhǔn)文號。

　　4、乙方所提供的中藥飲片其包裝材料應(yīng)選用與藥品性質(zhì)相適應(yīng)及符合藥品質(zhì)量要求的包裝材料和容器。

　　5、乙方所提供的藥品若出現(xiàn)質(zhì)量問題，則由此引起的一切損失均由乙方承擔(dān)。

　　三、乙方給甲方的購銷憑證上注明乙方公司的全稱，內(nèi)容真實，字跡清楚，不得任意涂改。

　　購銷憑證上的藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、產(chǎn)品批號及數(shù)量等內(nèi)容應(yīng)與來貨實物相一致并加蓋公章，否則甲方有權(quán)拒收。

　　四、乙方提供的藥品距生產(chǎn)日期不得超過六個月（進(jìn)口藥品有效期不得少于一年，有效期只有一年的，不得超過4個月），同一品規(guī)藥品的批號，5件以內(nèi)不能超過1個，20件以內(nèi)不能超過2個。

　　五、首營品種應(yīng)附有加蓋廠家質(zhì)量檢驗機(jī)構(gòu)原印章的出廠檢驗報告單。

　　六、藥品在運(yùn)輸途中的破損、污染和甲方在銷售過程中發(fā)現(xiàn)的非人為的破損，產(chǎn)品無批號、無有效期或產(chǎn)品在有效期內(nèi)發(fā)生變質(zhì)等異常情況，乙方應(yīng)無條件承擔(dān)因此造成的一切損失包括：退貨費(fèi)用、顧客投訴的賠償費(fèi)用、交通費(fèi)用及手續(xù)費(fèi)用等。

　　七、因經(jīng)營過程中發(fā)現(xiàn)假、劣藥品，使甲方遭顧客投訴、被行政部門處罰、或被媒體曝光等給甲方造成經(jīng)濟(jì)、名譽(yù)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)一切直接經(jīng)濟(jì)損失，并按每個品種20xx元—20000元進(jìn)行賠償（具體視情節(jié)、損失輕重）。

　　八、乙方供應(yīng)的藥品發(fā)生不良反應(yīng)而使甲方遭顧客投訴或被媒體曝光等給甲方造成經(jīng)濟(jì)、名譽(yù)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

　　九、乙方提供給甲方有商品條形碼的藥品應(yīng)能提供《中國商品條碼系統(tǒng)成員證書》。

　　因條碼冒用或盜用等造成的一切責(zé)任及費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。

　　十、甲方驗收時發(fā)現(xiàn)在運(yùn)輸過程中造成的破損、污染等，均由乙方承擔(dān)。

　　十一、甲方按GSP要求及藥品儲藏要求儲存藥品。

　　十二、此協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　其未盡事宜，通過協(xié)商解決。

　　十三、本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，有效期從______年_____月______日至______年_____月______日。

　　甲方（簽章） 乙方（簽章）

　　代表人： 代表人：

　　年 月 日 年 月 日

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